Eine Beurteilung von Versiche- rungszahlerverträgen, auch Managed-Care-Verträgen genannt, gibt der Ärzteschaft die Möglichkeit festzustellen, ob die Anbietervereinbarung fair, wettbewerbsfähig und aktuell ist. Eine gründliche Analyse Ihrer Managed-Care-Verträge umfasst Vertragsbedingungen, Abrechnungsrichtlinien, Zahlungsvereinbarungen und andere relevante Vertragsbestimmungen.
Wenn Sie den aktuellen Zustand der Managed Care-Verträge kennen, können Sie:
- Treffen Sie wichtige Entscheidungen über das Ändern, Erneuern, Neuverhandeln oder Beenden von Verträgen
- Überprüfen Sie vergangene Ansprüche, um festzustellen, ob Zahlungen vertragsgemäß geleistet werden
- Identifizieren Sie eventuelle Abweichungen innerhalb der Vertragssprache
Das Notwendigste
Managed-Care-Verträge identifizieren und beschreiben mindestens sieben spezifische Bereiche. Hier ist, was Sie während Ihrer Managed-Care-Bewertung suchen sollten.
- Begriffe und Definitionen: Stellen Sie sicher, dass alle Begriffe und Definitionen klar, präzise und genau sind. Seien Sie sich der Unbestimmtheit bewusst und achten Sie besonders auf Begriffe wie gedeckte Dienste, Notfallbedingungen und medizinisch notwendige oder medizinische Notwendigkeit.
- Lieferung von Dienstleistungen: Erhalten Sie eine klare und vollständige Liste dessen, was als "abgedeckte Dienstleistungen" definiert ist. In einigen Verträgen wird nicht klar definiert oder definiert, was vom Zahler als eine gedeckte Dienstleistung angesehen wird und was schwierig zu interpretieren ist.
- Entschädigung: Sobald die Bedingungen der Entschädigungszahlung vereinbart sind. Stellen Sie sicher, dass es eine bestimmte Gebührenordnung enthält, wie die UCR (üblich, üblich und angemessen) bestimmt wird, Billing und Codierung Richtlinien und Standards und eine angemessene Zahlungsfrist
- Ärztliche Pflichten: Stellen Sie sicher, dass die Pflichten der Arztpraxis in Übereinstimmung mit den Gesetzen des Bundesstaates und des Bundes festgelegt sind.
- Managed Care Organization Obligations: Es gibt drei relevante Bereiche, die bei der Überprüfung dieses Abschnitts berücksichtigt werden sollten.
- Stellen Sie sicher, dass der Prozess und die Kriterien für die Berechtigungsprüfung spezifisch und eindeutig sind
- Identifizieren Sie Programme zur Verbesserung der Qualität oder andere Initiativen, die sich auf die Zahlung auswirken könnten
- Halten Sie die Arztpraxis auf dem neuesten Stand und informieren Sie sich über die Kontaktdaten der Organisation, einschließlich Adresse, Telefonnummer. und Website.
- Vertraulichkeit: Die Managed-Care-Organisation muss vertrauliche medizinische Unterlagen einschließlich Finanzunterlagen in Übereinstimmung mit staatlichen und bundesstaatlichen Gesetzen führen.
- Vertragsbedingungen und Kündigung: Die Bedingungen sollten spezifisch und klar definiert sein, mit einem Startdatum und einem Kündigungstermin. Vermeiden Sie Formulierungen, die Erneuerungsdaten verwenden, oder jährlich und jährlich. Außerdem sollte der Vertrag eine vereinbarte Kündigungsfrist verlangen, wenn eine Partei sich dazu entschließt, den Vertrag zu beenden oder sich entschließt, die Vertragsbedingungen nicht zu verlängern.
Lesen Sie alle Anhänge, Änderungen oder Klauseln des Vertrags sorgfältig durch, um alle Formulierungen zu identifizieren, die die von der Arztpraxis angebotenen Dienstleistungen einschränken oder die Erstattung von erbrachten Dienstleistungen einschränken können.
Verhandlung
Die Verhandlung von Managed-Care-Verträgen erfordert umfassende Kenntnisse des Contracting-Prozesses.
Dies beinhaltet im Allgemeinen Erstattungssätze, Wirksamkeits- und Kündigungsfristen, Richtlinien für die Antragstellung, Zahlungsbedingungen und andere Vertragsbestimmungen.
Bevor Sie versuchen, Ihren Vertrag neu zu verhandeln, berücksichtigen Sie Folgendes:
- Führen Sie eine Marktbewertung durch, um den Fallmix neu zu bewerten
- Vergleichen Sie Verträge, um festzustellen, ob sie mit der Konkurrenz des Marktes nicht im Einklang stehen
- Nehmen Sie einen realistischen Ansatz in Bezug auf Zahlungsmethoden