Ist Buprenorphin die Zukunft der chronischen Schmerzbehandlung?
Auf den Nennwert, die Opioid-Krise und chronische Schmerzen sind direkt entgegengesetzt. Obwohl die CDC darauf hinweist, dass "Beweise für eine langfristige Opioidtherapie für chronische Schmerzen außerhalb der Lebenszeit begrenzt sind, mit unzureichender Evidenz, um langfristige Vorteile gegenüber keiner Opioidtherapie zu bestimmen", bleibt die Tatsache, dass Opioide die sind Hauptintervention für die Behandlung von chronischen Schmerzen.
Obwohl Grundversorger Opioide für chronische Schmerzen verschreiben können, zögern sie aus Angst vor Überdosierung oder Abhängigkeit. Die meisten Hausärzte finden die Aussicht, Patienten Opioide für einen längeren Zeitraum zu stressvoll zu geben und verweisen diese Patienten schnell an Schmerzspezialisten.
Trotz des Widerwillens, es zu behandeln, werden chronische Schmerzen immer häufiger. Im Jahr 2010 erlebten 31 Prozent der Amerikaner chronische Schmerzen, die als Schmerzen definiert sind, die länger als drei bis sechs Monate andauern. Da die überwiegende Mehrheit der Menschen mit chronischen Schmerzen bei Hausärzten anwesend ist, wäre es ein Durchbruch, wenn wir eine sichere und wirksame Alternative zu Opioiden hätten - einige Medikamente, die diese Ärzte gerne verschreiben würden. Ein Medikament namens Buprenorphin kann eines Tages dazu beitragen, diese Rechnung zu erfüllen.
Was ist Buprenorphin?
Buprenorphin gehört zu einer Klasse von Arzneimitteln, die als Opioid-Partialagonisten-Antagonisten bezeichnet werden.
Neben einem anderen Arzneimittel, das Buprenorphin und Naloxon (Suboxone) kombiniert, wird Buprenorphin als Opioid-Substitutionstherapie zur Behandlung der Opioidabhängigkeit (Abhängigkeit von Heroin oder verschreibungspflichtigen Betäubungsmitteln) eingesetzt. Diese Medikamente wirken, indem sie Entzugssymptome verhindern, wenn eine Person, die auf Opioide angewiesen ist, keine Opioide mehr einnimmt.
Buprenorphin ist ein halbsynthetisches Opioidderivat des Opiumalkaloids Thebain, das im Schlafmohn ( Papaver somniferum ) vorkommt. Es dauerte tatsächlich Jahrzehnte, bis die Forscher das Medikament synthetisierten, und es gab viele gescheiterte Versuche, bevor ein englisches Pharmaunternehmen es schließlich 1966 schaffte. 1978 wurde eine intravenöse Formulierung von Buprenorphin eingeführt, gefolgt von einer sublingualen (unter der Zunge aufgetragenen) Iteration im Jahr 1982. Im Jahr 1985 wurde Buprenorphin in den Vereinigten Staaten als Opioid-Analgetikum eingeführt.
Wie es funktioniert
Buprenorphin hat sehr spezifische Wirkungsmechanismen, die es beneidenswert machen, nicht nur für die Behandlung der Opioidabhängigkeit, sondern möglicherweise auch für chronische Schmerzen.
Erstens hat Buprenorphin eine hohe Bindungsaffinität für den μ-Opioidrezeptor, der für die Schmerzlinderung verantwortlich ist. Darüber hinaus weist Buprenorphin eine langsame Dissoziationsrate von dem & mgr; -Opioidrezeptor auf, was bedeutet, dass es länger am Rezeptor haftet und eine verlängerte Wirkung hat.
Zweitens, obwohl Buprenorphin den & mgr; -Opioid-Rezeptor ziemlich mag, agiert es nur als partieller & mgr; -Opioid-Rezeptor-Agonist, was bedeutet, dass Buprenorphin zwar den Opioid-Entzug verhindert, seine Wirkungen jedoch weniger stark sind als Opioide.
Drittens ist Buprenorphin ein vollständiger κ-Opioid-Rezeptor-Antagonist.
Die Aktivierung des κ-Opioid-Rezeptors führt zur euphorischen und psychotischen Wirkung von Opioiden. Mit anderen Worten, Buprenorphin wird Sie nicht "high" machen.
Verwaltung
Wie bereits erwähnt, wird Naloxon häufig mit Buprenorphin in Form von Suboxone kombiniert. Naloxon ist ein kurz wirkender Opioid-Rezeptor-Antagonist. Wenn Naloxon in niedrigen Dosen mit Buprenorphin kombiniert wird, kann es gefährlichen Opioidnebenwirkungen entgegenwirken - einschließlich Atemdepression, Sedierung und Hypotonie -, ohne die Analgesie oder Schmerzlinderung zu verringern. Darüber hinaus dient die Zugabe von Naloxon zu Buprenorphin als Abschreckungsmittel gegen Substanzmissbrauch.
Nach dem NIH:
Buprenorphin kommt als sublinguale Tablette. Die Kombination von Buprenorphin und Naloxon kommt als sublinguale Tablette (Subsolv) und als sublingualer Film (Suboxone) unter die Zunge und als bukkaler [Wangen] Film (Bunavail) zwischen Zahnfleisch und Wange.
Buprenorphin kommt auch in einem transdermalen Pflaster, einer intravenösen Formulierung und zuletzt einem sublingualen Spray. Im Dezember 2017 wurde bekannt gegeben, dass die FDA das neue sublinguale Spray zur Behandlung von akuten Schmerzen überarbeitet.
Nebenwirkungen
Obwohl es nicht annähernd so gefährlich ist wie Opioide, können sowohl Buprenorphin als auch Suboxone negative Nebenwirkungen einschließlich der folgenden Nebenwirkungen haben:
- Rückenschmerzen
- Verschwommene Sicht
- Verstopfung
- Schwierigkeit mit dem Schlaf
- Mund Taubheit
- Kopfschmerzen
- Magenschmerzen
- Zungenschmerzen
Schwerere Nebenwirkungen wie Atembeschwerden oder Schwellungen des Mundes oder der Zunge erfordern eine sofortige medizinische Behandlung. Wichtig ist, dass das Mischen von Buprenorphin mit anderen Arzneimitteln wie Benzodiazepinen tödlich sein kann.
Buprenorphin für chronische Schmerzen
In einem systematischen Review, der im Dezember 2017 veröffentlicht wurde, untersuchten Aiyer und Co-Autoren die Wirksamkeit von Buprenorphin zur Behandlung chronischer Schmerzen. Die Forscher analysierten 25 randomisierte kontrollierte Studien mit fünf Buprenorphin-Formulierungen:
- Intravenöses Buprenorphin
- Sublingual Buprenorphin
- Sublingual Buprenorphin / Naloxon (Suboxone)
- Bukkal Buprenorphin
- Transdermales Buprenorphin
Insgesamt fanden die Forscher heraus, dass 14 von 25 Studien darauf hinwiesen, dass Buprenorphin in jeder Formulierung für die Behandlung von chronischen Schmerzen wirksam ist. Genauer gesagt, 10 von 15 Studien zeigten, dass transdermales Buprenorphin wirksam war, und zwei von drei Studien zeigten, dass bukkal Buprenorphin wirksam war. Nur eine von sechs Studien zeigte, dass entweder sublingual oder intravenös Buprenorphin zur Behandlung von chronischen Schmerzen wirksam war. Wichtig ist, dass in keiner der Studien schwerwiegende Nebenwirkungen berichtet wurden, was darauf hinweist, dass Buprenorphin sicher ist.
Im Jahr 2014 veröffentlichten Cote und Co-Autoren eine systematische Übersicht über die Wirksamkeit von sublingual Buprenorphin zur Behandlung von chronischen Schmerzen. Obwohl die Mehrzahl der Studien, die sie analysierten, Beobachtungsdaten und geringe Qualität aufwiesen, stellten die Forscher fest, dass sublingual wirksames Buprenorphin chronische Schmerzen behandelte. Bemerkenswert ist, dass Cote und Co-Autoren die folgende Liste möglicher Vorteile von Buprenorphin zusammengestellt haben:
- Erhöhte Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen aufgrund seines einzigartigen pharmakologischen Profils.
- Einfache Anwendung bei älteren Patienten und eingeschränkter Nierenfunktion aufgrund ihrer minimalen Auswirkung auf die Halbwertszeit und die Metaboliten.
- Geringere Immunsuppression im Vergleich zu Morphin und Fentanyl aufgrund sehr begrenzter Evidenz aus präklinischen und klinischen Studien.
- Deckeneffekt für die Atemdepression, wenn sie ohne andere Mittel zur Beruhigung des zentralen Nervensystems verwendet wird, vielleicht weil die intrinsische Aktivität zur Erzeugung von Analgesie geringer sein kann als die der Atemdepression.
- Weniger Wirkung auf den Hypogonadismus, wie in der Erhaltungstherapie gezeigt.
- Geringere Toleranzentwicklung, möglicherweise durch Kappa-Rezeptor-Antagonismus oder Opioid-Rezeptor-ähnlichen (ORL-1) Agonismus.
- Antihyperalgetischer Effekt, möglicherweise aufgrund von Kappa-Rezeptor-Antagonismus oder ORL-1-Agonismus.
- Antidepressive Wirkung bei Patienten, die auf eine konventionelle Therapie nicht ansprechen.
Interessanterweise wird angenommen, dass Buprenorphin aufgrund seiner Bindungseigenschaften Menschen helfen kann, die eine Opioid-induzierte Hyperalgesie erfahren.
In einem Artikel mit dem Titel "Ein umfassender Überblick über Opioid-induzierte Hyperalgesie", Lee und Co-Autoren Opioid-induzierte Hyperlagie wie folgt:
Die Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) ist definiert als ein Zustand der nozizeptiven Sensibilisierung durch Opioid-Exposition. Der Zustand ist durch eine paradoxe Reaktion gekennzeichnet, bei der ein Patient, der Opioide zur Behandlung von Schmerz erhält, tatsächlich empfindlicher auf bestimmte schmerzhafte Reize reagieren könnte. Die Art des erlebten Schmerzes kann mit dem zugrundeliegenden Schmerz übereinstimmen oder sich von dem ursprünglichen zugrunde liegenden Schmerz unterscheiden. OIH scheint ein ausgeprägtes, definierbares und charakteristisches Phänomen zu sein, das den Verlust der Opioidwirksamkeit bei einigen Patienten erklären könnte.
Bemerkenswert ist, dass nozizeptiver Schmerz der scharfe Schmerz ist, der von der Beschädigung eines Körperteils herrührt. Es wird vermutet, dass Buprenorphin antinociceptive Eigenschaften hat.
In einem 2014 in Anesthesiology veröffentlichten Artikel schreiben Chen und Co-Autoren folgendes:
Es wurde gezeigt, dass Buprenorphin die durch Opioide induzierte Hyperalgesie durch "Buprenorphin-induzierte Antinozizeption" umkehrt. Darüber hinaus ist Buprenorphin ein κ-Rezeptor-Antagonist und kann mit der Wirkung von spinalem Dynorphin, einem endogenen κ-Rezeptor-Agonisten, konkurrieren. Da spinales Dynorphin nach Opioid-Exposition erhöht ist und zu OIH beiträgt, kann dieser kompetitive Effekt von Buprenorphin auf die κ-Rezeptorbindungsstelle die Wirkung von spinalem Dynorphin verringern, was zu einer verminderten OIH führt.
Verschreibung von Buprenorphin
In begrenztem Umfang wird Buprenorphin in den USA bereits zur Behandlung chronischer Schmerzen eingesetzt. Suboxone wird off-label zur Behandlung von chronischen Schmerzen verschrieben. Darüber hinaus ist das transdermale Buprenorphin-Pflaster für die Behandlung von schweren chronischen Schmerzen in den Vereinigten Staaten verfügbar.
Über die Wirksamkeit der Verwendung von Buprenorphin für diesen Zweck gibt es jedoch keine übereinstimmende Meinung. Gegenwärtig sind die wenigen Studien, die die Wirkung von Buprenorphin auf chronische Schmerzen untersuchen, in ihren Ansätzen zu unterschiedlich und daher zu schwierig miteinander zu vergleichen.
Bevor die Verschreibung von Buprenorphin zur Behandlung von chronischem Schmerz zu einer evidenzbasierten Praxis wird, müssten verschiedene Probleme gelöst werden. Zum Beispiel verwenden aktuelle Studien eine Vielzahl von Schmerzbewertungsskalen bei der Bewertung der Wirksamkeit, wodurch eine inkonsistente Analyse bereitgestellt wird. Schmerzskalen in Studien, die Buprenorphin untersuchen, müssten standardisiert werden. Darüber hinaus müssten die Dosierungsstrategien und der Verabreichungsweg für verschiedene Darstellungen chronischer Schmerzen untersucht werden.
Wenn die Verschreibung von Buprenorphin für chronische Schmerzen jemals evidenzbasiert werden sollte, würden die Hausärzte scheinbar dafür sensibilisiert werden. Im Jahr 2000 erlaubte es das US-amerikanische Drug Addiction Treatment Act den Hausärzten, Opioid-Substitutionstherapien unter Verwendung der Medikamente der Stufen III, IV und V anzubieten. Im Jahr 2002 genehmigte die FDA eine ambulante Behandlung mit Buprenorphin und charakterisierte sie als ein Medikament der Stufe III.
Alles, was ein Hausarzt tun muss, um Buprenorphin ambulant verschreiben zu können, ist acht Stunden Training zu absolvieren. Dennoch sind nur wenige Erstversorgungseinrichtungen berechtigt, Buprenorphin zu verschreiben.
Obwohl sich viele Hausärzte auf den Vorschlag einlassen würden, wäre es nicht so weit zu glauben, dass Hausärzte mit Buprenorphin eines Tages chronische Schmerzen im ambulanten Bereich behandeln könnten. Zusätzlich zu den Hausärzten, die Buprenorphin verschreiben können, gibt es im CDC Richtlinien für Hausärzte zur Behandlung von chronischen Schmerzen mit Opioiden.
Im Wesentlichen empfehlen die CDC-Richtlinien, dass Hausärzte Opioide für chronische Schmerzen nur verschreiben, wenn Nicht-Opioid-Behandlungen nicht ausreichen, und Opioide in der niedrigstmöglichen Dosis zu verschreiben. In diesem Zusammenhang könnte Buprenorphin im Wesentlichen als eine opioide Alternative betrachtet werden.
> Quellen:
> Ayer R, et al. Behandlung von chronischen Schmerzen mit verschiedenen Buprenorphinformulierungen: Eine systematische Übersicht über klinische Studien. Anästhesie und Analgesie. 2017. [epub vor dem Druck]
> Chen KY, Chen L, Mao J. Buprenorphin-Naloxon-Therapie bei Schmerztherapie. Anästhesiologie. 2014; 120 (5): 1262-74.
> Cote J, Montgomery L. Sublingual Buprenorphin als Analgetikum bei chronischen Schmerzen: Eine systematische Überprüfung. Schmerzmittel. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC Richtlinie für die Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen - USA, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, et al. Ein umfassender Überblick über Opioid-induzierte Hyperalgesie. Schmerz Arzt. 2011; 14 (2): 145-61.