Was ist am erschreckendsten an Krebs? Für viele ist es die Chance, dass Krebs nach der Operation zurückkehren kann. Bei den häufigsten Krebserkrankungen - beispielsweise Dickdarm, Brust, Gehirn, Melanom oder Lunge - sind diese Rückfälle fast immer tödlich. Prostatakrebs ist jedoch anders. Sie werden es vielleicht kaum glauben, aber Männer mit einer rezidivierten Krankheit sterben eher an Alter als an Prostatakrebs.
Prostatakrebs ist anders
Warum ist der Rückfall von Prostatakrebs so anders? Mehrere Gründe. Erstens wächst und breitet es sich viel langsamer aus als andere Krebsarten. Zweitens sind Medikamente, die Testosteron (Hormonblockade) inaktivieren, schockierend wirksam. Männer gehen für durchschnittlich 10 Jahre in Remission! Aber was Prostatakrebs am einzigartigsten macht, ist eine bestimmte Art von Protein in der Prostata namens Prostata-spezifisches Antigen, auch bekannt als PSA.
PSA ist erstaunlich
Auch wenn die Messung der Menge an PSA im Blut zur Krebsuntersuchung ernsthaft in Frage gestellt wurde, ist PSA der Goldstandard für die Erkennung rezidivierender Erkrankungen. In der Tat haben andere Arten von Krebs nichts, das sogar die Genauigkeit von PSA annähert. PSA erkennt mikroskopischen Krebs. Leider können andere Krebsarten nur mit Scans nachgewiesen werden, nachdem die wiederkehrenden Tumoren groß genug geworden sind, um mit dem bloßen Auge gesehen zu werden.
Damit Tumoren auf einem Scan sichtbar gemacht werden können, müssen sie einen Durchmesser von einem halben Zoll haben und mindestens eine Milliarde Krebszellen enthalten. Der PSA-Bluttest hingegen erkennt Rezidive bereits ab 100.000 Zellen.
PSA-Verdopplungszeit ist genauer als Gleason-Score
Das Erkennen eines Rezidivs mit PSA im frühestmöglichen Stadium schafft eine Möglichkeit, die Schwere des Rückfalls zu bestimmen.
Mit wiederholten, sequentiellen PSA-Tests mit monatlichen Blutabnahmen kann die PSA-Anstiegsrate genau bestimmt werden. Wie schnell der PSA verdoppelt, zeigt den Grad des Rückfalls. Diese Information ist sehr wichtig, da niedriggradige Rückfälle sehr anders behandelt werden als hochgradige Rückfälle.
Die meisten Menschen sind mit dem Gleason-Grading-System vertraut, der am weitesten verbreiteten Methodik für die Krebsbeurteilung bei neu diagnostizierten Männern, das heißt vor dem Rückfall. Mit dem Gleason-System werden die Krebszellen von einem speziellen Arzt, einem Pathologen, benotet. Der Pathologe betrachtet die Biopsie unter einem Mikroskop und weist Krebs einen Grad zu . Das Gleason-System ist der stärkste prognostische Indikator für die Einstufung von neu diagnostiziertem Prostatakrebs und hat eine sehr wichtige Rolle bei der Bestimmung der optimalen Behandlung für neu diagnostizierte Männer. Bei rezidiviertem Prostatakrebs ersetzt die PSA-Verdopplungszeit jedoch leicht die Genauigkeit des Gleason-Scores. Das Wissen über die Wachstumsrate des Krebses ist der genaueste Weg, um die Aggressivität des Krebses zu bewerten, und glücklicherweise bestimmt der PSA dies mit beispielloser Genauigkeit.
Sobald die PSA-Verdopplungszeit die Schwere des Rückfalls zeigt, wird eine Behandlungsstrategie implementiert.
Die Behandlung variiert drastisch je nach Grad des Rückfalls, so dass die optimale Art der Behandlungen für jeden Grad des Rückfalls im Folgenden diskutiert wird.
Low-Grade-Rückfall
Zu beschreibenden Zwecken können drei verschiedene Arten von Rückfällen beschrieben werden: niedrig, mittel und hoch. Den Grad des Rückfalls zu kennen, ist die Grundlage für die Auswahl der Behandlung. Manche Rückfälle sind beispielsweise so geringgradig, dass überhaupt keine Behandlung erforderlich ist. Dies tritt auf, wenn PSA mehr als ein Jahr benötigt, um zu verdoppeln. Wenn die Verdopplungszeit so langsam ist, besteht der beste Ansatz darin, die Behandlung zurückzuhalten und den PSA alle drei bis sechs Monate zu überwachen.
Viele dieser Patienten bleiben unbehandelt.
Rezidiv der Zwischenstufe
Wenn Männer PSA-Verdopplungszeiten haben, die etwas brisker sind, etwa im Bereich von sechs bis zwölf Monaten, werden sie normalerweise Kandidaten für irgendeine Form von Therapie sein. In der Vergangenheit bestand die Behandlung in einer Blindblutung in dem Bereich des Körpers, in dem sich die Prostata befand, bevor sie entfernt wurde. Das betroffene Gebiet wird Prostata Fossa genannt. Manchmal wird Strahlung, die auf diese Weise verwendet wird, kurativ sein. Studien zeigen, dass die Heilungsraten am besten sind, wenn die Bestrahlung initiiert wird, bevor das PSA über 0,5 ansteigt. Wie so viele Arten von Krebstherapie, desto früher beginnt die Behandlung, je besser es funktioniert.
Hormonelle Therapie
Wenn die Bestrahlung nicht erfolgreich ist, ist die Hormontherapie die nächste Verteidigungslinie. Der häufigste Ansatz ist die Auswahl eines Wirkstoffs aus einer langen Liste von aktiven hormonellen Wirkstoffen mit mehr oder weniger gleicher Wirksamkeit - Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon oder Zoladex. Diese injizierbaren Medikamente werden typischerweise als Backup implementiert, wenn die Strahlung das steigende PSA nicht kontrollieren kann. Prostatakrebszellen benötigen Testosteron, um zu überleben, und diese Medikamente arbeiten, indem sie Testosteron senken. Die Krebszellen des Testosterons zu entziehen, lässt sie sterben. Hormonelle Blockade induziert eine anhaltende Antikrebswirkung, die für einen Durchschnitt von 10 Jahren beibehalten wird, unter der Annahme, dass die Behandlung früh begonnen wird, das heißt vor dem Auftreten von Knochenmetastasen. Die Dauer der Krankheitskontrolle ist viel kürzer, wenn Prostatakrebs vor Beginn der Behandlung in die Knochen vordringen kann.
Intermittierende Therapie
Um die Nebenwirkungen von niedrigem Testosteron zu reduzieren, werden regelmäßige Behandlungsferien oft empfohlen. Der übliche Ansatz besteht darin, Lupron sechs bis acht Monate zu verabreichen und dann Urlaub zu machen. Normalerweise fällt der PSA innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der Therapie auf weniger als 0,1. Nachdem das Medikament gestoppt wurde und seine Wirkung nachlässt, erholt sich das Testosteron langsam und der PSA beginnt zu steigen. Ein zweiter Zyklus von Lupron wird gestartet, wenn das PSA auf einen vorbestimmten Schwellenwert, beispielsweise zwischen drei und sechs, ansteigt. Studien belegen, dass dieser intermittierende Ansatz den Krebs ebenso gut kontrolliert, wie wenn Lupron kontinuierlich gegeben wird.
Eine mildere Art der Hormontherapie
Manchmal können mildere, orale Formen der Hormontherapie wie Casodex (Bicalutamid), mit oder ohne Avodart (Dutesterid), Lupron ersetzen, um Nebenwirkungen zu reduzieren. Diese Vorgehensweise könnte beispielsweise bei älteren oder schwächeren Patienten bevorzugt werden. Die häufigsten Nebenwirkungen, die mit den standardmäßigen injizierbaren Hormontherapiearten verbunden sind - Müdigkeit, Schwäche und Gewichtszunahme - sind in der Regel weniger schwerwiegend. Es gibt jedoch eine Nebenwirkung, die bei Casodex-Brustwachstum häufiger auftritt. Dieses Problem kann jedoch mit einer Östrogen-Blocker-Pille namens Femara bekämpft werden. Alternativ dazu kann eine moderate Strahlendosis, die vor dem Einleiten von Casodex in den Brustbereich verabreicht wird, normalerweise eine Brustvergrößerung verhindern.
Behandlung eines hochgradigen Rückfalls
Männer mit rezidivierendem Prostatakrebs, deren PSA-Verdopplungszeit weniger als sechs Monate beträgt, sehen sich einer entmutigenderen Situation gegenüber. Wenn die Krankheit nicht durch eine wirksame Therapie in Schach gehalten wird, kann sich der Krebs schnell ausbreiten und lebensbedrohlich werden. Der klügste therapeutische Ansatz besteht darin, einen aggressiven Plan zu verfolgen, der auf einer Kombination von Behandlungen beruht, die gleichzeitig verabreicht werden, auch als Multimodalitätsansatz bezeichnet. Der Rest dieses Artikels wird die Behandlung von hochgradigen Rückfällen behandeln.
State-of-the-Art-Scans
Der erste Schritt besteht darin, mithilfe einer optimalen Scantechnologie festzustellen, wo sich der Krebs im Körper befindet. Derzeit sind die besten verfügbaren Lymphknoten-Scans (Lymphknoten sind in der Regel die erste Stelle von Metastasen) C 11 Acetat oder C 11 Cholin PET-Scans. Leider sind diese Scans in den USA nur bei Phoenix Molecular oder in der Mayo Clinic erhältlich. Kürzlich wurde eine neue Art von PET-Scan namens Axumin verfügbar. Studien zum Vergleich der relativen Genauigkeit von Axumin mit C 11 PET sind in Arbeit. Ein weiterer, neuerer PET-Scan-Typ namens Gallium 68 PSMA wird derzeit in verschiedenen Zentren in den USA klinisch getestet.
Neben Lymphknoten breitet sich der fortschreitende Prostatakrebs oft auf die Knochen aus. Die Bedeutung genauer Scans zur Früherkennung von Krankheiten kann nicht genug betont werden. In letzter Zeit wurde die Knochenscan-Technologie durch den Einsatz der neuen F 18 PET-Technologie erheblich verbessert. Wann immer möglich sollten F 18 PET-Knochenscans verwendet werden und nicht die ältere Technisium 99- Methode. PET-Scans für Prostatakrebs sind eine revolutionäre Neuentwicklung, die es Ärzten ermöglicht, potentiell kurative Strahlung viel intelligenter anzuwenden.
Strahlung Plus Lupron Plus Casodex
Sobald das Ausmaß der Krankheit durch genaue Abtastung festgestellt wurde, vorausgesetzt, die Anzahl der Metastasen ist relativ begrenzt, (sagen wir nicht mehr als fünf), der erste Schritt, um die Behandlung mit Lupron plus Casodex mit dem Plan der Fortsetzung für mindestens a Jahr. Im Allgemeinen wird einige Monate nach Beginn der Behandlung mit Lupron Strahlung an die bekannten Metastasen (die durch Abtastung nachgewiesen wurden) zusammen mit einer weiteren "blinden" Bestrahlung der Prostata-Fossa und der "normalen" Beckenlymphknoten verabreicht. Diese Bereiche des Körpers werden behandelt, weil sie der häufigste Ort für mikroskopische Krankheiten sind, und sogar die modernen PET-Scans können hier keinen Krebs entdecken.
Mikroskopische Krankheit außerhalb des Strahlungsfeldes
Studien zeigen deutlich, dass, wenn Strahlung auf bekannte Stellen der Krankheit gerichtet ist, eine Sterilisierung des Krebses an diesen Stellen üblicherweise erreicht wird. Daher sind Behandlungsausfälle normalerweise mit kleinen Mengen mikroskopischer Erkrankungen in anderen Teilen des Körpers verbunden, die trotz der besten verfügbaren Scantechnologie unentdeckt blieben. Daher, wenn man mit diesen gefährlicheren Arten von Prostatakrebs, die sehr schnelle Verdopplungszeiten haben, beschäftigt, macht eine aggressive Strategie, die systemische Medikamente verwendet, die Antikrebsaktivität im ganzen Körper haben, eine Menge Sinn. Wie bereits oben erwähnt, ist eine Antikrebs-Therapie am effektivsten, wenn die Behandlung in einem früheren Stadium beginnt, während die Krankheit noch mikroskopisch ist.
Mehrfache Medikationen, zum der mikroskopischen Krankheit auszuradieren
Da Lupron und Casodex so integrale Spieler im Behandlungsspiel sein können, werden sich manche vielleicht wundern, wenn andere Arten von wirksamen Antikrebs-Therapien existieren. Wenn die Frage so gestellt wird, kommen mir sofort zwei Medikamente in den Sinn, Zytiga und Xtandi. Diese leistungsstarken Wirkstoffe haben auch bei der Behandlung von Männern, deren Krebs eine Resistenz gegen Lupron entwickelt hat, eine Wirksamkeit gegen Krebs gezeigt! In Anbetracht der Tatsache, dass es sich um bequeme orale Mittel mit einem überschaubaren Nebenwirkungsprofil handelt, ist es logisch, die Substitution von Zytiga oder Xtandi für Casodex zu erwägen.
Was ist mit Chemotherapie?
Neben der Verwendung einer Kombination von Medikamenten, wie sie im vorherigen Absatz beschrieben wurde, weisen Berichte auch darauf hin, dass die Hinzufügung einer Chemotherapie mit einem Medikament namens Taxotere das Überleben weiter verbessern kann. Während solche Schlussfolgerungen vorläufig sind, zeigen Studien, die die Kombination von Taxotere mit Xtandi oder Zytiga bewerten, dass dieser Ansatz machbar ist.
Fazit
Männer, bei denen der Prostatakrebs nach einer Operation wieder auftritt, können keinen einheitlichen Behandlungsansatz anwenden. Wenn die PSA-Verdopplungszeit sehr langsam ist, können Männer sicher beobachtet werden. Wenn die PSA-Verdopplungszeit etwas schneller ist, können Bestrahlung, Lupron oder beides die Krankheitsprogression für mehr als ein Jahrzehnt effektiv verhindern. Männer mit aggressiven Rückfällen, die durch eine sehr schnelle PSA-Verdopplungszeit signalisiert werden, sollten den sofortigen Beginn von Mehrfachtherapien in Kombination in Betracht ziehen.
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