Da es drei verschiedene Risikokategorien von neu diagnostiziertem Prostatakrebs gibt, variiert die niedrig-, mittel- und hochoptimale Behandlung. Im Allgemeinen empfehlen wir die aktive Überwachung von Patienten mit niedrigem Risiko, von Saatgutimplantaten für Männer mit mittlerem Risiko und eines Impfimplantats sowie zusätzlicher Therapien für Männer in der Hochrisikokategorie . Diese Entscheidungen beruhten auf Untersuchungen, die die Ergebnisse zwischen den verschiedenen Behandlungen verglichen.
Operation oder Strahlentherapie?
Allerdings sind viele Experten anderer Meinung. Traditionell werden von Chirurgen und Strahlentherapeuten, den Ärzten, die im Allgemeinen Männer mit Prostatakrebs behandeln, nur zwei Arten von therapeutischen Optionen, Operation oder Bestrahlung, vorgestellt. Aktive Überwachung oder radioaktive Seeds, auch als Brachytherapie bekannt, werden oft aus der Diskussion ausgeschlossen.
Seit Jahren liegt der Fokus auf der Diskussion zwischen Operation und Bestrahlung, wobei die Frage lautet: "Ist eine Option besser?" Und mit "besser" meinen wir: Welche Behandlung hat die höchsten Heilungsraten und die geringste Auswirkung auf Harn- und Geschlechtsverkehr? Funktion?
Es wurde lange vermutet, dass Operation und Bestrahlung ähnliche Ergebnisse haben, aber qualitative wissenschaftliche Vergleiche, um festzustellen, ob einer etwas besser ist als der andere, fehlten. Daher haben sich Patienten und Ärzte gleichermaßen auf emotionale und persönliche Überlegungen über informierte, rationale Entscheidungen verlassen.
Männer, die nach Antworten suchen, sind jedoch jetzt mit einer folgenschweren neuen Entwicklung gesegnet: der Veröffentlichung einer randomisierten klinischen Studie, bei der Operation, Bestrahlung und aktive Überwachung verglichen werden.
Randomisierte Studien sind deshalb besonders, weil sie prospektiv eine spezifische Frage beantworten und die Eliminierung von Verzerrungen erzwingen, ein weit verbreitetes Problem bei retrospektiven Studien (mehr als neunundneunzig Prozent der Studien, die Chirurgie und Bestrahlung vergleichen, sind rückblickend).
Der Grund dafür, dass es so wenige prospektive Studien gibt, ist, dass Forscher Patienten finden müssen, die bereit sind, ihre Behandlung zufällig auszuwählen. In dem unten besprochenen Prozess mussten die Männer im übertragenen Sinne "Strohhalme" zeichnen, um zu bestimmen, wer sich in einem Prozess, der "Randomisierung" genannt wird, einer Operation, Bestrahlung oder Überwachung unterziehen würde.
Es existieren bereits zahlreiche retrospektive Studien, die versuchen, die Ergebnisse von Bestrahlung und Operation zu vergleichen. Sie sind jedoch durch viele Störfaktoren verschmutzt, ein Beispiel ist das ungleiche Alter der Patienten. Üblicherweise werden jüngere Männer operiert und ältere Männer werden mit Bestrahlung behandelt.
Vergleiche wie diese sind unfair, da es bekannt ist, dass jüngere Männer unabhängig von der Art der Behandlung bessere Ergebnisse erzielen. Da bisher die einzigen "wissenschaftlichen Daten" retrospektive Daten aus ungleichen Gruppen waren, war es Ärzten freigestellt, auszuwählen, welche retrospektive Studie ihre persönliche Neigung unterstützt, die Position zu verteidigen, dass eine Behandlung der anderen überlegen ist.
Aktive Überwachung
Warum also gab es keine prospektiven Daten zum Vergleich von Operation, Bestrahlung und aktiver Überwachung? Erstens sind solche Versuche sehr teuer. Hunderte von Männern müssen über zehn Jahre lang überwacht werden.
Zweitens ist es schwierig, Männer zu finden, die bereit sind, Strohhalme für die Auswahl der Behandlung zu ziehen. Drittens, da Studien so lange brauchen, bis sie ausgereift sind, erfordert das Entwerfen einer solchen Studie visionäre Brillanz, um sicherzustellen, dass die Frage, die durch die Studie beantwortet wird, auch in den nächsten 15 Jahren relevant sein wird.
So schwierig wie randomisierte, prospektive Studien sind zu finanzieren und durchzuführen, sie werden dringend benötigt. Das Fehlen randomisierter Studien führt fast immer zu Kontroversen und Unentschlossenheit. Ohne definitive Informationen wird die Auswahl der Behandlung meist durch finanzielle Erwägungen bestimmt - die Behandlung, die das Beste zahlt, wird am beliebtesten.
Daher ist die jüngste Veröffentlichung mehrerer randomisierter Studien, die die Behandlungsergebnisse für Chirurgie, Bestrahlung und aktive Überwachung direkt vergleichen, tatsächlich historisch. Dies sind bahnbrechende Ereignisse, die es uns ermöglichen, endlich das wahre Endergebnis zu erkennen.
Im September 2016 veröffentlichte das New England Journal of Medicine einen Artikel mit dem Titel "10-Jahres-Ergebnisse nach Überwachung, Operation oder Strahlentherapie für lokalisierten Prostatakrebs". In dieser Studie wurden 1650 Männer randomisiert einer aktiven Überwachung, Operation oder Bestrahlung zugeteilt und zehn Jahre lang beobachtet. Die Art der Männer, die an der Studie teilnahmen, war typisch für den durchschnittlichen Mann, bei dem im Frühstadium eine Krankheit durch PSA-Screening diagnostiziert wurde. Ihr Durchschnittsalter betrug 62 Jahre. Der mediane PSA betrug 4,8.
Drei Viertel der Männer hatten bei ihrer digitalen Prostatauntersuchung nichts Greifbares und ein Viertel hatte eine spürbare Anomalie. Etwas mehr als drei Viertel der Männer waren Gleason sechs. Ein Fünftel der Männer war Gleason 7 und einer von vierzig Männern hatte einen hohen Gleason-Score von 8 bis 10.
Nach der Zustimmung zur Teilnahme an der Studie wurden Männer entweder einer sofortigen Operation, einer sofortigen Bestrahlung oder einer aktiven Überwachung zugeteilt. Diejenigen, die der Überwachung zugewiesen wurden, mussten ihre Krankheit regelmäßig überwachen, so dass die Behandlung bei Bedarf eingeleitet werden konnte.
In den darauffolgenden zehn Jahren der Beobachtung wurde etwa die Hälfte der Männer, die überwacht wurden, mit einer Operation oder Bestrahlung behandelt. Interessanterweise haben die meisten Männer, die sich für eine Behandlung entschieden haben, dies eher aus emotionalen als aus rationalen Gründen getan. Mit anderen Worten, sie entschieden sich für eine Behandlung, obwohl in den meisten Fällen keine Anzeichen dafür vorlagen, dass ihre Krankheit fortschreitet.
Alle drei Behandlungsgruppen wurden auf Prostatakrebs-bedingte Mortalität überwacht. Nach zehn Jahren gab es 17 Todesfälle im Zusammenhang mit Prostatakrebs gleichmäßig auf die drei Gruppen verteilt - eine Rate von 1 Prozent in jeder Gruppe - während 169 Todesfälle aus anderen Gründen als Prostatakrebs aufgetreten sind. Neun der 17 Todesfälle traten bei Patienten auf, die einen Gleason-Grundlinienwert von 7 oder höher aufwiesen. Die Mortalität wurde bei 8 Männern mit Gleason 6 berichtet, aber da diese Studie vor vielen Jahren entwickelt wurde, beruhte die Diagnose eher auf Zufallsbiopsie als auf Bildgebung mit multiparametrischer MRT. Mehrere Studien haben deutlich gezeigt, dass eine zufällige Biopsie eine höhergradige Erkrankung viel häufiger verpasst als eine multiparametrische MRT.
Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war, dass zwischen den drei Gruppen keine Unterschiede in den Mortalitätsraten über 10 Jahre bestanden.
Wegnehmen der Studie
Nach diesen neuen und sehr zuverlässigen Daten bleiben die 10-Jahres-Mortalitätsraten statistisch gleich, unabhängig davon, ob sich ein Patient für eine Operation, Bestrahlung oder aktive Überwachung entscheidet. Was ist mit Lebensqualität? Ein Begleitartikel zu dem oben beschriebenen wurde ebenfalls am selben Tag im New England Journal veröffentlicht, in dem die Ergebnisse der Lebensqualität für jede der drei Behandlungen im Zusammenhang mit Sexual- und Harnfunktion berichtet werden. Bezüglich der Sexualfunktion waren zwei Drittel der Männer in der Studie potent, bevor sie eine Therapie erhielten. Nach einem Jahr waren die Prozentsätze der Männer, die die Potenz behielten, dh hatten Erektionen "fest genug für den Geschlechtsverkehr" wie folgt:
- Aktive Überwachung = 49 Prozent
- Externe Strahlenbündelung = 38 Prozent
- Radikale Prostatektomie = 15 Prozent
Ein Jahr nach Beginn der Studie wurden die Männer auch über das Vorhandensein oder Fehlen von Urinleckage befragt, die die Verwendung von Pads erfordern. Ein Prozent der Männer berichtete vor Beginn der Studie über die Verwendung von Pads. Probleme aufgrund von übermäßiger nächtlicher Urinierung waren in allen drei Gruppen gleich und blieben auch nach der Behandlung bestehen. Nach einem Jahr betrug der Anteil derer, die Pads verwendeten:
- Aktive Überwachung = 4 Prozent
- Externe Strahlenbündelung = 4 Prozent
- Radikale Prostatektomie = 26 Prozent
Durch die Kombination der Ergebnisse der beiden oben genannten Studien können wir nun die Frage beantworten, welche Behandlung die höchsten Heilungsraten bei geringsten Nebenwirkungen aufweist. Chirurgie, Bestrahlung und aktive Überwachung haben alle das gleiche Überlebensresultat, aber aktive Überwachung kommt mit der geringsten Menge an Nebenwirkungen aus .
Ein Nachteil in Bezug auf den aktiven Überwachungsarm in der obigen Studie war, dass die Krebsprogression, dh die Metastasierungsrate bei den Männern, die operiert oder bestrahlt wurden, weniger ausgeprägt war als bei den Männern, die überwacht wurden - 13 gegenüber 16 gegenüber 33 Männern. Wenn wir daher die Lebensqualität insgesamt ignorieren und "Heilungsraten" als "Freiheit von der Progression des Krebses" und nicht als "Überleben" definieren, ist die Überwachungsgruppe etwas schlechter dran als die Operation oder die Strahlungsgruppen, ohne irgendeinen Unterschied zwischen Operation und Bestrahlung .
Wie oben erwähnt, besteht ein Problem bei der Auslegung von Versuchen, die vor 15 bis 20 Jahren entwickelt wurden, darin, dass sie sich auf potenziell veraltete Technologien stützen. Die Heilungsraten für Chirurgie und Bestrahlung haben sich in den letzten 15 Jahren kaum verändert.
Die Überwachungstechnologie für Männer bei aktiver Überwachung wurde jedoch durch das Aufkommen einer genauen Bildgebung mit multiparametrischer MRT stark verbessert . Die moderne Bildgebung reduziert das Risiko, dass ungeahnte hochgradige Krankheiten übersehen werden, ein häufiges Problem bei der Überwachung, das auf der Überwachung durch Zufallsbiopsien beruht. Heutzutage kann die Multiparameter-MRT-Technologie eine genaue Kategorisierung gewährleisten, um das Risiko einer möglichen Krebsprogression für Männer, die eine aktive Überwachung anstreben, zu reduzieren.
Radioaktive Seed-Implantate
Ein weiterer wesentlicher technologischer Durchbruch war die Erkenntnis, dass die Implantation radioaktiver Seeds zu höheren Härtungsgeschwindigkeiten führt als die Standardstrahlung. In einer anderen kürzlich veröffentlichten bahnbrechenden Studie, in der die Ergebnisse der Bestrahlung allein mit der Strahlung plus einem Impfimplantat verglichen wurden, wurde gezeigt, dass die Heilungsraten bei der Seedimplantation wesentlich höher waren. Alle Männer in dieser Studie hatten ungünstige Arten von mittlerem Risiko oder Risiko-Prostatakrebs.
Fünf Jahre nach der Behandlung betrug die Heilungsrate für Strahlung allein 84 Prozent, während die Heilungsrate für Strahlung und Samen 96 Prozent betrug. Nach neun Jahren war der Vorteil für Samen noch stärker. Ohne Samen betrug die Heilungsrate nur 70 Prozent, während 95 Prozent der Männer, die die Kombination von Strahlung plus Samen erhielten, geheilt blieben.
Es ist klar, dass Seed-Implantate die Heilungsraten wesentlich erhöhen. Es gibt eine zusätzliche neue Studie, die untersucht, wie Seed-Implantate ganz von selbst, ohne jegliche Strahl-Strahlung. Diese Studie untersucht 558 Männer randomisiert zwischen Strahlung plus Samen gegen Samen allein. Der durchschnittliche Gleason- Score betrug 7 und PSA war im Allgemeinen weniger als 10. Fünf Jahre nach der Behandlung war die Heilungsrate in beiden Gruppen identisch 85 bzw. 86 Prozent.
Langfristige Nebenwirkungen waren jedoch weniger mit Samen allein, 7 Prozent gegenüber 12 Prozent der Männer, die die Kombination erhielten. Diese Studie zeigt, dass die zu den Samen hinzugefügte Strahlung unnötig und giftiger ist als die von selbst gegebene Seedstrahlung.
Daten interpretieren
Was sollten Sie als Patient von diesen Daten nehmen? Betrachtet man die 3 Kategorien von Prostatakrebs, ist die aktive Überwachung für diejenigen, die zu diesem Profil passen, der beste erste Schritt für Männer mit einer Erkrankung mit geringem Risiko. Es hat die geringsten Nebenwirkungen und das gleiche Mortalitätsergebnis wie diejenigen, die sich für eine Operation oder Bestrahlung entscheiden. Nun, da wir diese Männer mit einer multi-parametrischen MRT genau auf eine hochgradige Erkrankung untersuchen können, wird eine aktive Überwachung zu einer noch attraktiveren Option.
Männer mit mittlerem und hohem Risiko-Prostatakrebs sollten mit einem Samenimplantat behandelt werden. Der Bedarf an zusätzlicher Strahlentherapie sollte ernsthaft in Frage gestellt werden. Jetzt mit glaubwürdigen Daten, um diese weniger invasiven Ansätze zu unterstützen, können sowohl die Unsicherheit als auch die Bestürzung, die die Behandlungsauswahl umgeben, erheblich gemildert werden.
> Quellen:
> Amerikanische Krebsgesellschaft. Überlebensraten für Prostatakrebs.
> Cooperberg MR. Langfristige aktive Überwachung für Prostatakrebs: Antworten und Fragen. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-Jahres-Ergebnisse nach Überwachung, Operation oder Strahlentherapie bei lokalisierten Prostatakrebs. N Engl J Med. 2016.