Verbraucher haben Milliarden von Dollars in MLR-Rabatten erhalten
Das 2010 in Kraft getretene Affordable Care Act hat die für die Krankenversicherung geltenden Vorschriften grundlegend geändert. Eine dieser Änderungen war eine Regel, die den Prozentsatz der Prämien regelt, die Versicherungsunternehmen für die medizinischen Kosten der Versicherten aufwenden müssen, im Gegensatz zu den Verwaltungskosten.
Vor dem ACA konnten Versicherungsunternehmen ihre eigenen Richtlinien festlegen.
Staatliche Versicherungskommissare würden die von den Versicherern vorgeschlagene Rechtfertigung überprüfen, obwohl der Überprüfungsprozess nicht immer robust war. Und wenn ein Versicherer besonders hohe Verwaltungskosten hatte, gab es für Regulierer oder Verbraucher nicht viel Regress.
Der ACA hat jedoch eine medizinische Schadenquote (MLR) eingeführt, die den maximalen Prozentsatz der Prämien festlegt, die Versicherer für Verwaltungskosten ausgeben können. Im Großgruppenmarkt müssen Versicherer mindestens 85 Prozent der Prämien für medizinische Kosten und Verbesserungen der Gesundheitsversorgung ausgeben. In den Einzel- und Kleingruppenmärkten liegt der Schwellenwert bei 80 Prozent. So können Versicherer höchstens 15 oder 20 Prozent der Schadenerlöse für Verwaltungskosten ausgeben (je nachdem, ob der Plan auf dem Markt für große Gruppen oder auf dem Einzel- und Kleingruppenmarkt verkauft wird), und der Rest der Prämiendollars des Versicherers Spenden müssen für medizinische Ansprüche und Dinge, die die Qualität der Gesundheitsversorgung von Patienten verbessern, ausgegeben werden.
"Große Gruppe" bezieht sich im Allgemeinen auf Versicherungspolicen, die an Arbeitgeber mit mehr als 50 Angestellten verkauft werden. Aber in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont werden große Gruppenpläne an Arbeitgeber mit mehr als 100 Angestellten verkauft, da der Kleingruppenmarkt in diesen Staaten Arbeitgeber mit bis zu 100 Angestellten umfasst.
Was waren die MLRs des Versicherers vor dem ACA?
Die MLR-Regeln des ACA traten im Jahr 2011 in Kraft. Zuvor hatten fast zwei Drittel der Versicherer tatsächlich die Mehrheit der Prämien ihrer Mitglieder für medizinische Ansprüche ausgegeben, aber es gab keinen Mechanismus, um diejenigen anzusprechen, die nicht in Anspruch genommen wurden. t.
Und es war von Markt zu Markt sehr unterschiedlich. Nach einer Analyse des "Government Accountability Office" erfüllten 2010 bereits 77 Prozent der Großkonzerne und 70 Prozent der Kleinversicherer die neuen MLR-Richtlinien (noch bevor sie in Kraft traten), aber nur 43 Prozent der einzelnen Marktversicherer gaben 80 Prozent aus von Prämieneinnahmen auf medizinische Kosten in diesem Jahr. Und laut CMS-Daten waren 45 Prozent der Personen mit individueller Marktversicherung im Jahr 2010 durch Pläne abgesichert, die mindestens 25 Prozent der Prämieneinnahmen für Verwaltungskosten ausgaben.
Es ist wichtig, hier zu beachten, dass nur etwa 7 Prozent der Amerikaner Deckung auf dem individuellen Markt haben, während 49 Prozent Deckung auf dem Arbeitgeber-gesponserten Markt haben, einschließlich großer und kleiner Arbeitgeber.
Die Verwaltungskosten waren immer niedriger, wenn der Versicherer mit jedem Plankauf mehr Leben abdecken kann.
Aus diesem Grund sind die MLR-Anforderungen für Großkonzerne strenger als für Kleingruppen- und Einzelmarktversicherer.
Wie werden die MLR-Regeln durchgesetzt?
Die MLR-Regeln des ACA gelten für alle voll versicherten Pläne in den Einzel-, Kleingruppen- und Großkonzernen, einschließlich Groß- und Grandfather-Plänen. Aber es gilt nicht für selbstversi- cherte Pläne (je größer der Arbeitgeber, desto wahrscheinlicher ist eine Selbstversicherung, statt eine Deckung für seine Angestellten zu kaufen; 61 Prozent aller Arbeitnehmer mit einer von Arbeitgebern getragenen Versicherung sind selbstversichert Pläne).
Bis zum 31. Juli eines jeden Jahres erstatten die Versicherer CMS ihre entsprechenden Einnahmen- und Ausgaben-Daten des Vorjahres.
Es wird davon ausgegangen, dass Versicherer die MLR-Anforderungen erfüllt haben, wenn sie mindestens 85 Prozent der Prämien für große Gruppen für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgegeben haben und 80 Prozent der Kleingruppen- und Individualmarktprämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen.
Versicherer, die diese Ziele nicht erreichen, müssen den Versicherungsnehmern Rabatte zusenden, die sie im Wesentlichen für zu hohe Prämien erstatten. Die MLR-Anforderungen traten im Jahr 2011 in Kraft, und die ersten Rabattschecks wurden 2012 versandt. Seit 2014 basieren die Rabattbeträge nicht mehr nur auf dem MLR des Vorjahres, sondern auf dem durchschnittlichen MLR eines Versicherers über drei Jahre.
HHS kann Geldstrafen für Versicherer verhängen, die MLR-Daten nicht melden oder die die Bonusanforderungen nicht erfüllen.
Wer bekommt Rabatte?
Im Jahr 2017 erhielten rund 3,9 Millionen Menschen MLR-Rabatte, entweder direkt von ihren Versicherungsgesellschaften oder von ihren Arbeitgebern. Das sind nur etwa 1,2 Prozent der US-Bevölkerung, also erhalten die meisten Menschen keine MLR-Rabatte. Natürlich gelten die MLR-Regeln des ACA nur für voll versicherte arbeitgeberfinanzierte Pläne und individuelle Marktpläne. Sie gelten nicht für selbstversicherte Gruppenpläne oder für Medicare und Medicaid, die einen großen Teil der Bevölkerung abdecken (es gibt jedoch separate MLR-Regeln für Medicare Advantage- und Part D-Pläne sowie für von Medicaid verwaltete Pflegepläne ).
Aber selbst bei Gesundheitsplänen, die den MLR-Regeln des ACA unterliegen, sind die meisten konform und müssen keine Rabattschecks senden. Und die Compliance hat sich im Laufe der Zeit verbessert. 95 Prozent der Personen mit einer individuellen Marktgesundheitsdeckung waren 2016 durch Pläne abgedeckt, die den MLR-Anforderungen entsprachen (gegenüber nur 62 Prozent der Mitglieder im Jahr 2011). Auf dem Markt für Großgruppen sind 96 Prozent der Teilnehmer im Jahr 2016 an den MLR-Regeln beteiligt, und im Markt für Kleingruppen waren im Jahr 2016 90 Prozent der Teilnehmer an MLR-konformen Plänen beteiligt.
MLR-Rabatte basieren auf dem gesamten Geschäftsumfang eines Versicherers in jedem Marktsegment (große Gruppe und einzelne / kleine Gruppe). Es ist also egal, welcher Prozentsatz Ihrer Prämien für Ihre medizinischen Kosten ausgegeben wurde oder welcher Prozentsatz der Gesamtprämie Ihrer Arbeitgebergruppe für die gesamten medizinischen Kosten der Gruppe aufgewendet wurde. Was zählt, ist der Gesamtbetrag, wenn alle Prämien der Versicherermitglieder kombiniert werden, und der Gesamtbetrag, den der Versicherer für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgegeben hat.
Offensichtlich würde es nicht funktionieren, MLR auf einer individuelleren Ebene zu betrachten, da eine Person, die das ganze Jahr gesund bleibt, nur ein paar hundert Dollar an Ansprüchen hat, im Gegensatz zu ein paar tausend Dollar an Prämien, während eine Person sehr krank ist könnte Millionen von Dollars in Ansprüchen haben, gegen dieselben paar tausend Dollar in Prämien. Der ganze Sinn der Versicherung ist es, das Risiko eines jeden bei einer großen Anzahl von Versicherern zusammenzufassen, und so funktionieren auch die MLR-Regeln.
Im Einzelmarkt senden Versicherer, die die MLR-Anforderungen nicht erfüllen, einfach Rückerstattungsschecks an jeden Versicherungsnehmer. Auf dem vom Arbeitgeber gesponserten Markt (große Gruppe und kleine Gruppe) sendet der Versicherer den Rabattscheck an den Arbeitgeber. Von dort aus kann der Arbeitgeber Geld an die Teilnehmer verteilen oder den Rabatt nutzen, um zukünftige Prämien zu senken oder die Leistungen für die Mitarbeiter zu verbessern.
MLR-Rabatte werden in der Regel nicht besteuert, aber es gibt einige Situationen, in denen sie gelten (einschließlich Situationen, in denen selbstständige Versicherte ihre Prämien von ihrer Steuererklärung abziehen). Der IRS erklärt hier die Steuerbarkeit von MLR-Rabatten mit mehreren Beispielszenarien.
Wie viel sind die Rabatte?
Die gesamten Rabatte waren 2011 viel höher als in den Folgejahren, nachdem sich die Versicherer an die neuen Regeln gewöhnt hatten. Jedes Jahr veröffentlicht das CMS Daten, die die Gesamtbeträge der Rabatte und die durchschnittlichen Rabatte für Haushalte in jedem Staat, der Rabatte erhalten hat, anzeigen. In den ersten sechs Jahren haben die MLR-Rabatte rund 3,24 Milliarden US-Dollar an die Verbraucher zurückgegeben:
- 1,1 Milliarden US-Dollar für 2011 (Rabatte im Jahr 2012 gesendet)
- 504 Millionen US-Dollar im Jahr 2012 (Rabatte im Jahr 2013 gesendet)
- 333 Millionen Dollar im Jahr 2013 (Rabatte im Jahr 2014 gesendet)
- 469 Millionen US-Dollar im Jahr 2014 (Rabatte im Jahr 2015 gesendet)
- 397 Millionen US-Dollar im Jahr 2015 (Rabatte im Jahr 2016 gesendet)
- $ 447 Millionen im Jahr 2016 (Rabatte im Jahr 2017 gesendet)
Im Jahr 2017 erhielt die durchschnittliche Person, die einen MLR-Rabatt erhalten hatte, 113 US-Dollar, aber sie schwankte erheblich von Staat zu Staat. Menschen in Kalifornien, die Rabatte erhielten, erhielten im Durchschnitt 599 Dollar, während Menschen in 11 Staaten überhaupt keine Rabatte erhielten, weil alle Versicherer in diesen Staaten die MLR-Anforderungen erfüllten.
Die Versicherer verbringen jedes Jahr mehrere Monate damit, zu bestimmen, wie hoch ihre Prämien für das kommende Jahr sein sollen, und diese vorgeschlagenen Raten werden von staatlichen und föderalen Aktuaren doppelt überprüft. Aber gesundheitsbezogene Angaben können von Jahr zu Jahr stark schwanken, und die Prognosen der Versicherer sind nicht immer korrekt. Die MLR-Rabatte dienen also als Rückhalt, wenn die Versicherer 80 Prozent (oder 85 Prozent im Großkonzernmarkt) keine Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen ausgeben müssen.
Zum Beispiel gab es im Jahr 2017, als die Versicherer für den Einzelmarkt für das Jahr 2018 Raten festlegten, große Unsicherheit darüber, ob die Trump-Regierung weiterhin Bundesmittel für die Kostenteilungsreduktion (CSR) bereitstellen würde. Letztendlich beendete die Verwaltung diese Finanzierung, aber diese Entscheidung kam nur wenige Wochen vor Beginn der offenen Einschreibung, und die Raten in den meisten Staaten waren bereits festgelegt. Versicherer haben in vielen Fällen versucht, ihre Raten in den Tagen vor der offenen Einschreibung anzupassen, aber viele Staaten hatten die Versicherer bereits angewiesen, ihre Raten auf der Annahme zu gründen, dass die CSR-Finanzierung beendet würde, mit niedrigeren Backup-Raten, die umgesetzt würden Es wird nicht so sein.
In Louisiana stellten die Aufsichtsbehörden jedoch im September 2017 fest, dass die Versicherer des Bundesstaates die Raten auf Basis der Annahme, dass die CSR-Finanzierung enden würde, einreichten, und es gab keinen Backup-Plan zur Anpassung diese Sätze, wenn die Bundesregierung beschlossen, weiterhin CSR-Finanzierung für Versicherer bereitzustellen. Stattdessen stellte der Staat klar, dass die MLR-Regeln dazu verwendet werden würden, dies später zu lösen, wobei die Teilnehmer ab 2019 Rabatte erhalten würden, wenn sie Doppelfinanzierung für CSR hätten (über höhere Prämien sowie direkte Bundesmittel).
Letztendlich ist dies nicht geschehen, da die CSR-Finanzierung tatsächlich beseitigt wurde. Aber Louisianas Herangehensweise an die Situation ist ein Beispiel dafür, wie die MLR-Regeln verwendet werden können, um sicherzustellen, dass die Verbraucher letztendlich geschützt sind in Situationen, in denen es ungewiss ist, wie sich die Ansprüche mit den Prämieneinnahmen vergleichen.
Wie würden die Reformvorschläge der Demokraten die MLR-Regeln ändern?
Im März 2018 führte Senatorin Elizabeth Warren (D, Massachusetts) das Verbraucherschutzgesetz ein , das darauf abzielt, die Krankenversicherung für Verbraucher zu stabilisieren und zu schützen. Der erste Teil des Gesetzes sieht vor, die MLR-Anforderungen für den Einzel- und Kleingruppenmarkt auf 85 Prozent zu erhöhen, um sie den aktuellen Anforderungen der großen Gruppen anzupassen.
Diese Gesetzgebung wird von mehreren prominenten Senatsdemokraten unterstützt, darunter Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Kalifornien), Tammy Baldwin (Wisconsin) und Kirsten Gillibrand (New York). Aber es ist unwahrscheinlich, dass es im Kongress bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Demokraten die Mehrheit haben, Anklang finden wird.
Die derzeitigen MLR-Regeln dürften also vorerst bestehen bleiben. Aber das Verbraucherschutzgesetz dient als Fahrplan für die Frage, wohin die Demokraten gehen wollen, wenn sie die Mehrheit zurückgewinnen. Es ist also möglich, dass wir in den kommenden Jahren strengere Beschränkungen für die Versicherer sehen können. Um es klar zu sagen: Viele Versicherer, insbesondere im Einzelmarkt, hatten in den letzten Jahren MLRs von deutlich über 80 Prozent. Einige waren über 100 Prozent, was eindeutig nicht tragfähig ist, und ist Teil der Tatsache, dass die Prämien in den einzelnen Märkten stark gestiegen sind - Versicherer können offensichtlich nicht mehr für Ansprüche aufwenden, als sie in Prämien eintreiben.
Aber für einige Versicherer würde ein Wechsel zu einer höheren MLR-Anforderung in den Einzel- und Kleingruppenmärkten sie zwingen, effizienter zu werden. Auf der anderen Seite argumentieren die Leute, dass die MLR-Vorschriften den Versicherern keinen Anreiz bieten, medizinische Anbieter (Krankenhäuser, Ärzte, Arzneimittelhersteller usw.) unter Druck zu setzen, um die Gesamtkosten zu senken, da Prämien einfach gehalten werden können mit steigenden Gesundheitskosten steigen. Die Versicherer müssen nur einen Großteil dieser Prämien für medizinische Kosten aufwenden, aber für die Verbraucher können die Prämien ohne Prämiensubventionierung auf einem Niveau steigen, das nicht tragbar ist.
> Quellen:
> Zentren für Medicare und Medicaid Services. Zentrum für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht. Medizinische Verlustquote.
> Zentren für Medicare und Medicaid Services. Zusammenfassung der Ergebnisse der medizinischen Loss Ration 2016 . Berichtet und im Jahr 2017 veröffentlicht.
> Rechenschaftspflicht der US-Regierung. Brief an den Ausschuss für Bildung und Arbeit. Private Krankenversicherung: Frühindikatoren zeigen, dass die meisten Versicherer den neuen Standard für medizinische Verlustquoten erreicht oder überschritten hätten . 31. Oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senat.gov. Verbraucherschutzgesetz . Einführung im März 2018.