Wie Ihr Gesundheitsplan verschiedene Behandlungen abdeckt, hängt vom Planentwurf ab
Was bedeutet es, wenn das Gesundheitswesen "vom Selbstbehalt ausgeschlossen" oder "nicht vom Selbstbehalt abhängig" ist? Das ist eine Frage, die einige Leser als Antwort auf eine kürzlich durchgeführte Analyse des Commonwealth Fund über Gesundheitspläne hatten, die in Staaten verkauft wurden, die Healthcare.gov verwenden.
Es ist leicht zu sehen, wie dies verwirrend sein könnte, da "ausgeschlossen" auch ein Wort ist, das verwendet wird, um Dienste zu beschreiben, die überhaupt nicht durch einen Gesundheitsplan abgedeckt sind (z. B. Unfruchtbarkeitsbehandlung in Staaten, die dies nicht erfordern). .
"Unterliegt nicht dem Selbstbehalt" = Sie zahlen weniger
Aber wenn ein Service nicht dem Selbstbehalt unterliegt, bedeutet dies, dass Sie für diesen Service eine bessere Abdeckung haben. Die Alternative besteht darin, dass der Service dem Selbstbehalt unterliegt, was bedeutet, dass Sie den vollen Preis zahlen würden, es sei denn, Sie hätten bereits Ihren Selbstbehalt für das Jahr erfüllt.
Um es klarzustellen, bedeutet "voller Preis", nachdem der vom Netzwerk ausgehandelte Rabatt angewendet wurde. Also, wenn die regelmäßige Gebühr eines Spezialisten $ 250 ist, aber Ihre Krankenkasse eine Rate von $ 150 ausgehandelt hat, würde "voller Preis" bedeuten, dass Sie $ 150 bezahlen würden.
Um dies zu verstehen, ist es wichtig, die Terminologie zur Beschreibung von Gesundheitsplänen zu verstehen. Copay ist nicht das Gleiche wie Mitversicherung. Selbstbehalt ist nicht das Gleiche wie das Auszahlungsmaximum (was 2016 bis zu 6.850 US-Dollar für eine Einzelperson und 2017 bis zu 7.150 US-Dollar betragen kann ). Prämien werden nicht in Ihren Auslagenkosten berücksichtigt (obwohl Sie sie bei der Berechnung von Plänen mit einbeziehen sollten).
Es ist auch wichtig, die wesentlichen Gesundheitsvorteile des Affordable Care Act zu verstehen, die von allen Gesundheitsplänen für Einzelpersonen und Kleingruppen ab Januar 2014 abgedeckt werden. Wenn Sie in einer kleinen Gruppe oder in einem individuellen Plan versichert sind, der nicht groß oder großherzig ist , ist eine Behandlung, die unter den Schirm einer der wesentlichen Gesundheitsleistungen fällt, von Ihrem Plan abgedeckt.
Aber "abgedeckt" bedeutet nur, dass die Vorteile Ihres Gesundheitsplans gelten. Wie diese Vorteile funktionieren, hängt vom Entwurf Ihres Plans ab:
- Sie müssen vielleicht gar nichts bezahlen (dies wird bei der Vorsorge der Fall sein).
- Oder Sie müssen möglicherweise ein Copay (eine Pauschalgebühr, die durch Ihren Plan festgelegt ist - vielleicht $ 25 oder $ 50 oder $ 100, abhängig von der Behandlung in Frage) bezahlen.
- Oder Sie müssen den vollen Preis für die Behandlung bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben).
- Oder Sie müssen möglicherweise einen Prozentsatz der Kosten (Mitversicherung) bezahlen.
Alle diese Optionen gelten als "abgedeckt". Einige Gesundheitspläne sind kreativ mit, wie sie ihre Abdeckung entwerfen (z. B. ein Plan ohne Selbstbehalt, aber $ 5.000 copy für Krankenhausaufenthalt). Unabhängig davon, wie Ihr Plan gestaltet ist, wird der Gesamtbetrag, den Sie für gedeckte Leistungen während des Jahres zahlen, auf Ihr äußeres Maximum angerechnet. Es kann eine beliebige Kombination aus Selbstbeteiligung, Selbstbehalt und Mitversicherung sein, aber sobald Sie das jährliche Auszahlungslimit erreicht haben, zahlt Ihr Gesundheitsplan 100% aller gedeckten Leistungen für den Rest des Jahres (beachten Sie, dass wenn Sie wechseln Sie zu einem anderen Plan Mitte des Jahres, beginnt Ihr Out-of-Pocket-Maximum mit diesem Plan).
Copays = niedrigere Kosten zum Zeitpunkt der Dienstleistung
Wenn Ihr Gesundheitsplan eine Vielzahl von Leistungen umfasst, die abgedeckt sind, aber nicht dem Selbstbehalt unterliegen, bedeutet dies, dass Sie für diese Pflege weniger bezahlen als bei einer Dienstleistung, die dem Selbstbehalt unterliegt.
Wenn es der Selbstbehalt unterliegen würde, würden Sie den vollen Preis für die Dienstleistung zahlen, vorausgesetzt, Sie hatten Ihren Selbstbehalt noch nicht erreicht (wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt hatten, würden Sie entweder einen Prozentsatz der Kosten - Mitversicherung - zahlen) gar nichts, wenn du auch schon dein äußeres Maximum erreicht hättest).
Wenn der Service nicht dem Selbstbehalt unterliegt, sind Sie in der Regel für einen vorab festgelegten Preis statt des vollen Preises verantwortlich. Beachten Sie, dass einige Dienstleistungen - wie Vorsorge und einige Pläne, Generika - nicht dem Selbstbehalt oder einem Copay unterliegen, was bedeutet, dass Sie für diese Pflege nichts bezahlen müssen (alle nicht beurteilten Pläne müssen) decken präventive Versorgung ohne Kostenbeteiligung ab, was bedeutet, dass der Patient nichts für diese Pflege zahlt - er wird durch die Prämien gedeckt, die gezahlt werden, um den Plan zu kaufen.
Ein Beispiel ist 1000 Wörter wert
Also lassen Sie uns sagen, Ihr Gesundheitsplan hat $ 35 copays, um einen Hausarzt zu sehen, aber zählt Spezialisten Besuche in Bezug auf den Selbstbehalt. Sie haben einen Selbstbehalt von 3.000 US-Dollar und einen Höchstbetrag von 4.000 US-Dollar. Und der Netzwerkvertrag des Spezialisten mit Ihrer Krankenkasse beträgt 165 US-Dollar.
Nehmen wir an, Sie haben drei Besuche bei Ihrem PCP während des Jahres und zwei Besuche bei einem Spezialisten. Ihre Gesamtkosten für die PCP-Besuche betragen 105 US-Dollar und Ihre Gesamtkosten für die Fachbesuche belaufen sich auf 330 US-Dollar, da Sie den vollen Preis zahlen.
Zu diesem Zeitpunkt haben Sie 330 US-Dollar für Ihren Selbstbehalt bezahlt, und Sie haben 435 US-Dollar für Ihr äußeres Maximum bezahlt. (330 $ plus 105 $).
Nehmen wir an, Sie haben vor Ende des Jahres einen Unfall und landen eine Woche im Krankenhaus. Für die Selbstbeteiligung fallen Krankenhauskosten an, und Ihr Plan zahlt 80%, nachdem Sie den Selbstbehalt bezahlt haben, bis Sie Ihr äußeres Maximum erreicht haben.
Für den Krankenhausaufenthalt müssten Sie $ 2.670 an Selbstbeteiligungskosten zahlen ($ 3.000 minus $ 330, die Sie bereits für Fachbesuche bezahlt hatten). Dann müssten Sie 20% der verbleibenden Gebühren bezahlen, bis der Gesamtbetrag, den Sie für das Jahr bezahlt hatten, $ 4.000 erreicht hatte. Da Sie diese drei PCP-Copays mit insgesamt 105 US-Dollar bezahlt haben, müssen Sie nur 895 US-Dollar an Mitversicherungsgebühren für den Krankenhausaufenthalt bezahlen, um das Maximum aus der Tasche zu bekommen.
So würde die Mathematik aussehen, wenn alles gesagt und getan wäre:
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3.000 Selbstbehalt erfüllt
- $ 105 (copays) + $ 895 (coinsurance) = weitere $ 1.000 in Gebühren für das Jahr
- $ 3.000 + $ 1.000 (Selbstbehalt plus alle anderen Auslagen) = $ 4.000
- $ 4.000 ist das maximale Maximum auf Ihrem Plan, was bedeutet, dass alle anderen gedeckten Leistungen für den Rest des Jahres vollständig von Ihrer Krankenversicherung gedeckt sind, vorausgesetzt, Sie bleiben für den Rest des Jahres bei demselben Plan.
Wenn Ihr Gesundheitsplan die PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterzogen hätte, hätten Sie auch den vollen Preis für diese bezahlt (sagen wir 115 US-Dollar). In diesem Fall hätten Sie vor Ihrem Krankenhausaufenthalt Gebühren in Höhe von bis zu 675 US-Dollar (345 US-Dollar für PCP-Besuche plus 330 US-Dollar für Fachbesuche) zahlen müssen. Sie hätten nach dem Krankenhausaufenthalt immer noch die gleichen $ 4.000 in den Auslagenkosten gehabt.
Aber wenn der Unfall nicht passiert wäre und Sie nicht im Krankenhaus gelandet wären, wären Ihre Gesamtkosten für das Jahr höher gewesen, wenn PCP-Besuche dem Selbstbehalt unterliegen (675 US-Dollar anstelle von 435 US-Dollar). Wenn Sie am Ende Ihr äußeres Maximum für das Jahr erreichen, wird es auf die eine oder andere Weise keinen Unterschied machen. Aber wenn Sie Ihr äußeres Maximum nicht erreichen, werden Sie in der Regel weniger zahlen, wenn Sie Leistungen planen, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen.
Zusammenfassung
Keine Panik, wenn Sie feststellen, dass Dienstleistungen nicht dem Selbstbehalt unterliegen. Solange sie von Ihrem Plan abgedeckt sind, bedeutet dies nur, dass Sie für diese Dienstleistungen weniger bezahlen als wenn Sie dem Selbstbehalt unterliegen würden.
Wenn Sie eine chronische, schwere Krankheit haben, die eine umfassende medizinische Behandlung erfordert, besteht eine gute Chance, dass Sie Ihr äußeres Maximum für das Jahr unabhängig von der Planung des Plans erreichen, und Sie werden wahrscheinlich einen Plan finden Mit einem niedrigeren Out-of-Pocket-Maximum wird es für Sie vorteilhaft sein, trotz der Tatsache, dass es mit einer höheren Prämie kommen wird.
Aber wenn Sie gesund sind und am Ende Ihre Pläne aus eigener Kraft nicht erreichen - oder sogar den Selbstbehalt - mit Leistungen, die nicht dem Selbstbehalt unterliegen, bedeutet nur, dass Ihre Krankenkasse beginnt für einen Teil zu zahlen Ihrer Pflege früher als wenn alle Leistungen dem Selbstbehalt unterlägen (denn das würde bedeuten, dass Sie den vollen Preis bezahlen müssten, bis der Selbstbehalt erreicht wurde - was in einem bestimmten Jahr vielleicht gar nicht vorkommen würde).
Je mehr Leistungen vom Selbstbehalt ausgenommen sind, desto höher sind die Prämien.