Medicare und viele Krankenkassen zahlen Krankenhäuser mit DRGs oder diagnostischen Gruppierungen . Dies bedeutet, dass das Krankenhaus auf der Grundlage der Diagnose des zugelassenen Patienten bezahlt wird und nicht auf der Grundlage dessen, was es tatsächlich für die Behandlung des Krankenhauspatienten ausgegeben hat.
Wenn ein Krankenhaus einen Patienten behandeln kann, während es weniger Geld ausgibt als die DRG-Zahlung für diese Krankheit, macht das Krankenhaus einen Gewinn.
Wenn das Krankenhaus während der Behandlung des hospitalisierten Patienten mehr Geld ausgibt als die DRG-Zahlung, wird das Krankenhaus bei der Hospitalisierung des Patienten Geld verlieren. Dies soll die Kosten für das Gesundheitswesen steuern, indem die effiziente Behandlung von Patienten im Krankenhaus gefördert wird.
Warum Sie sich darum kümmern sollten, wie eine DRG ermittelt wird
Wenn Sie ein Patient sind, kann Ihnen das Verständnis der Faktoren, die sich auf Ihre DRG-Zuweisung auswirken, helfen, Ihre Krankenhausrechnung besser zu verstehen, was Ihre Krankenkasse oder Medicare bezahlt oder warum Ihnen eine bestimmte DRG zugewiesen wurde.
Wenn Sie ein Arzt und kein Patient sind, kann Ihnen das Verstehen des Vorgangs der Zuweisung einer DRG helfen, zu verstehen, wie sich Ihre Dokumentation in der Krankenakte auf die DRG auswirkt und welche Medicare den Krankenhausaufenthalt eines bestimmten Patienten erstattet. Es hilft Ihnen auch zu verstehen, warum die Programmierer und das Compliance-Personal Ihnen die Fragen stellen, die sie stellen.
Schritte zum Ermitteln einer DRG
Dies ist ein vereinfachter Ablauf der grundlegenden Schritte, die ein Krankenhaus-Codierer verwendet, um die DRG eines hospitalisierten Patienten zu bestimmen. Das ist nicht genau so, wie der Programmierer es macht; In der realen Welt haben Programmierer eine Menge Hilfe von Software.
- Bestimmen Sie die Hauptdiagnose für die Aufnahme des Patienten.
- Bestimmen Sie, ob es einen chirurgischen Eingriff gab oder nicht.
- Stellen Sie fest, ob es signifikante Begleiterkrankungen oder Komplikationen gab. Ein komorbider Zustand ist ein zusätzliches medizinisches Problem, das gleichzeitig mit dem medizinischen Hauptproblem auftritt. Es könnte sich um ein verwandtes Problem oder um ein völlig anderes Problem handeln.
Ein Beispiel
Nehmen wir an, die ältere Frau Gomez kommt mit einem gebrochenen Schenkelhals, der häufiger als gebrochene Hüfte bekannt ist, ins Krankenhaus. Sie muss operiert werden und unterzieht sich einer Hüftoperation . Während sie sich von ihrer Hüftoperation erholt, flammt ihre chronische Herzproblematik auf und sie entwickelt akute systolische kongestive Herzinsuffizienz . Schließlich haben ihre Ärzte die Herzinsuffizienz von Frau Gomez unter Kontrolle, sie heilt gut und sie wird in eine stationäre Reha-Einrichtung zur intensiven Physiotherapie entlassen, bevor sie nach Hause geht.
Frau Gomez 'Hauptdiagnose wäre eine Fraktur des Femurhalses. Ihr chirurgischer Eingriff steht in Zusammenhang mit ihrer Hauptdiagnose und ist ein totaler Hüftersatz. Darüber hinaus hat sie eine schwere Begleiterkrankung: akute systolische kongestive Herzinsuffizienz.
Wenn der Codierer all diese Informationen in die Software einspeist, spuckt die Software eine DRG 469 mit dem Titel "Major Joint Replacement oder Reattachment of Lower Extremity with MCC" aus.
Mehr über Schritt 1: Hauptdiagnose
Der wichtigste Teil der Zuweisung einer DRG ist die richtige Hauptdiagnose. Dies scheint einfach zu sein, kann aber schwierig sein, insbesondere wenn ein Patient mehrere verschiedene medizinische Probleme gleichzeitig hat. Laut CMS , "Die Hauptdiagnose ist die nach dem Studium festgestellte Bedingung, hauptsächlich für die Aufnahme verantwortlich zu sein."
Die Hauptdiagnose muss ein Problem sein, das bei der Aufnahme in das Krankenhaus vorlag. es kann nicht etwas sein, das sich nach deiner Aufnahme entwickelt hat. Dies kann schwierig sein, da Ihr Arzt manchmal nicht weiß, was mit Ihnen falsch ist , wenn Sie ins Krankenhaus kommen.
Zum Beispiel, vielleicht werden Sie mit Bauchschmerzen ins Krankenhaus eingeliefert, aber der Arzt weiß nicht, was die Schmerzen verursacht. Sie braucht ein wenig Zeit, um festzustellen, dass Sie Darmkrebs haben und dass Darmkrebs die Ursache für Ihren Schmerz ist. Da der Darmkrebs bei der Aufnahme vorhanden war, obwohl der Arzt nicht wusste, was die Schmerzen verursachte, als Sie aufgenommen wurden, kann Darmkrebs als Ihre Hauptdiagnose zugeordnet werden.
Mehr über Schritt 2: Chirurgisches Verfahren
Obwohl dies scheint geschnitten und trocken, wie die meisten Dinge über Krankenversicherung und Medicare, ist es nicht. Es gibt ein paar Regeln, die bestimmen, ob und wie sich ein chirurgischer Eingriff auf eine DRG auswirkt.
Erstens definiert Medicare, was als chirurgisches Verfahren für die Zuweisung einer DRG gilt und was nicht als chirurgischer Eingriff gilt. Einige Dinge, die dem Patienten als chirurgische Eingriffe erscheinen, zählen bei der Zuweisung Ihrer DRG nicht als chirurgischer Eingriff.
Zweitens ist es wichtig zu wissen, ob der betreffende chirurgische Eingriff in der gleichen diagnostischen Hauptkategorie wie die Hauptdiagnose liegt. Jede Hauptdiagnose ist Teil einer großen diagnostischen Kategorie, die grob auf Körpersystemen basiert. Wenn Medicare Ihr operatives Verfahren als dieselbe Hauptdiagnosekategorie wie Ihre Hauptdiagnose betrachtet, unterscheidet sich Ihre DRG von der Medicare, wenn Ihr chirurgisches Verfahren nicht mit Ihrer Hauptdiagnose in Zusammenhang steht. In dem obigen Beispiel mit Frau Gomez betrachtet Medicare die Hüftersatzoperation und die gebrochene Hüfte als dieselbe diagnostische Hauptkategorie.
Mehr über Schritt 3: Komorbide Zustände und Komplikationen
Da es mehr Ressourcen und wahrscheinlich mehr kostet, um eine Patientin wie Frau Gomez zu versorgen, die sowohl eine gebrochene Hüft- als auch eine akute kongestive Herzinsuffizienz hat, um einen Patienten mit einer gebrochenen Hüfte und keine anderen Probleme zu versorgen, nehmen viele DRG dies berücksichtigen. Medicare unterscheidet sogar zwischen schweren komorbiden Zuständen wie akuter kongestiver Herzinsuffizienz oder Sepsis und nicht so schwerwiegenden komorbiden Zuständen wie einem akuten Schub chronischer COPD, da größere komorbide Zustände mehr Ressourcen zur Behandlung benötigen als nicht so große komorbide Zustände . In solchen Fällen kann es drei verschiedene DRGs geben, bekannt als DRG-Triplet:
- Eine niedriger bezahlte DRG für die Hauptdiagnose ohne komorbide Zustände oder Komplikationen.
- Eine mittelbezahlte DRG für die Hauptdiagnose mit einem nicht so schweren komorbiden Zustand. Dies wird als DRG mit einer CC- oder einer komorbiden Bedingung bezeichnet.
- Eine höher bezahlte DRG für die Hauptdiagnose mit einer schweren Komorbidität, bekannt als DRG mit MCC oder einer major comorbid condition.
Wenn Sie ein Arzt sind, der Fragen vom Coder oder der Compliance-Abteilung erhält, zielen viele dieser Fragen darauf ab, festzustellen, ob der Patient während seines Krankenhausaufenthalts wegen eines CC oder MCC behandelt wurde und ob er für den Auftraggeber behandelt wurde Diagnose.
Wenn Sie ein Patient sind, der Ihre Rechnung oder eine Erklärung der Leistungen betrachtet und Ihre Krankenkasse für Krankenhausaufenthalte zahlt, die auf dem DRG-Zahlungssystem basieren, sehen Sie dies im Titel der Ihnen zugewiesenen DRG. Ein DRG-Titel, der "mit MCC" oder "mit CC" enthält, bedeutet, dass das Krankenhaus zusätzlich zur Behandlung der Hauptdiagnose, für die Sie zugelassen wurden, auch seine Ressourcen zur Behandlung eines komorbiden Zustands während Ihres Krankenhausaufenthaltes verwendet hat.