Ein genauer Anspruch hängt von mehreren Komponenten ab. Auf dem Laufenden über jährliche Kodierungsänderungen zu bleiben, den Standardkodierungsrichtlinien zu folgen und detaillierte Patientenakten zu führen, sind einfache Wege, um sicherzustellen, dass medizinische Ansprüche korrekt sind.
Die Kodierung von Medicare-Ansprüchen hat eine Reihe von Anforderungen, auf die sich Anbieter beziehen können, um codierungsbezogene Dementis oder unzulässige Zahlungen zu verhindern.
Dieser Satz von Codierungsanforderungen wird als NCCI- oder CCI-Richtlinie für Medicare-Dienste bezeichnet.
Die National Correct Coding Initiative (NCCI) wurde von den Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) entwickelt, um unangemessene Medicare-Zahlungen aufgrund von Codierungsfehlern zu verhindern.
Es gibt drei Arten von NCCI-Bearbeitungen:
- Prozedur-zu-Prozedur-Änderungen
- Medizinisch unwahrscheinliche Änderungen
- Add-on-Code bearbeitet
Laut CMS werden NCCI-Codierungsrichtlinien festgelegt und basieren auf einer Kombination verschiedener Codierungsrichtlinien, einschließlich:
- Das Current Procedural Terminology (CPT) Handbuch der American Medical Association (AMA)
- Lokale und nationale Medicare-Politik
- Richtlinien der nationalen Gesellschaften
- Standard-Arztpraxen
- Aktuelle Programmierpraktiken
Die CMS-Website bietet eine Reihe von Ressourcen für Anbieter, um medizinische Ansprüche genau und konsistent zu kodieren.
- National Correct Coding Initiative Richtlinienhandbuch für Medicare Services
- NCCI-Bearbeitungen, die für Ansprüche von Praktikern verwendet werden
- NCCI-Bearbeitungen, die für ambulante Krankenhausansprüche in der Outcome Code Editor (OCE) verwendet werden
- NCCI Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- MUE Überblick
- MUE Häufig gestellte Fragen (FAQ)
- HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der Tabelle "Practitioner / DME Supplier MUE"
- HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der MUE-Tabelle für Krankenhausambulanzen
- HCPCS / CPT-Codes mit veröffentlichten MUE-Werten in der MUE-Tabelle der Supplier Services für dauerhafte medizinische Ausrüstung (DME)
- Aktuelle vierteljährliche Versionsaktualisierungen für NCCI-Bearbeitungen und veröffentlichte MUEs
- Medicare Learning Network Veröffentlichung: "Medicare Claim Review-Programme: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT und Recovery-Audit-Programm"
- Medicare Learning Network Veröffentlichung: "Wie die National Correct Coding Initiative (NCCI) Tools"
NCCI: Prozedur-zu-Prozedur-Editierungen
NCCI-Prozedur-zu-Prozedur-Änderungen gelten sowohl für CPT- als auch für HCPCS-Prozedurcodes.
CPT-Codes sind Common Procedural Codes und wurden 1966 von der American Medical Association entwickelt und geschützt. Dabei handelt es sich um ein System aus fünfstelligen alphanumerischen Codes, die in einem standardisierten Verfahren medizinische, chirurgische und diagnostische Dienste beschreiben.
HCPCS oder das Kodierungssystem für allgemeine Verfahren des Gesundheitssystems der Stufen I und II. Stufe I umfasst CPT-Codes und Stufe II enthält alphanumerische Codes, die zur Identifizierung von Produkten, Verbrauchsmaterialien und Dienstleistungen verwendet werden, die nicht in den CPT-Codes enthalten sind, wenn sie außerhalb der Arztpraxis verwendet werden.
NCCI-Prozeduren-zu-Prozedur-Bearbeitungen verhindern die Meldung und Bezahlung von Diensten, die nicht gemeinsam in Anspruch genommen werden sollten. NCCI-Änderungen finden Sie in vier Tabellen auf der CMS-Website.
Diese Tabellen sind eine Referenz für Krankenhäuser und Ärzte, um Codesätze zu identifizieren, die nicht mit demselben Anspruch eingereicht werden können oder sich gegenseitig ausschließen. Wenn der Anspruch beide Codes hat, gibt es zwei Möglichkeiten, die auftreten können:
- Je nachdem, ob der Code in Spalte 1 oder Spalte 2 der Tabelle aufgeführt ist, wird der Code der Spalte 2 abgelehnt. Beispiel: Ein Anbieter sollte kein einseitiges diagnostisches Mammogramm mit einem bilateralen diagnostischen Mammogramm erstellen. Das einseitige diagnostische Mammogramm kann nicht bezahlt werden.
- Wenn die Tabelle angibt, dass ein klinisch geeigneter Modifikator vorhanden ist und der Modifikator verwendet wird, sind beide Spalten zulässig. Beispiel: Verwenden Sie den Modifikator 59 mit der sekundären, zusätzlichen oder geringeren Prozedur, wie in Spalte 1 oder Spalte 2 angegeben.
NCCI: medizinisch unwahrscheinliche Änderungen
NCCI medizinisch unwahrscheinliche Änderungen (MUEs) gelten auch für CPT- und HCPCS-Codes.
Während Prozeduren-zu-Prozedur-Bearbeitungen die Bezahlung von Prozeduren verhindern, die zusammen bei einem medizinischen Antrag nicht gemeldet werden sollten, verhindern MUEs die Zahlung für die unangemessene Anzahl von Einheiten für ein einzelnes Verfahren.
Bestimmte Verfahren haben eine maximale Anzahl von Einheiten, die für den gleichen Medicare-Patienten (Begünstigten) am selben Datum der Zustellung durch denselben Anbieter gemeldet werden sollten. Zum Beispiel sollte ein Venenpunktionscode nur einmal pro Schadensfall gemeldet werden oder es wird abgelehnt.
Ärzte und Krankenhäuser werden zwar ermutigt, nur die maximal zulässige Anzahl von Einheiten für CPT- und HCPCS-Codes zu melden, sie müssen jedoch auch die Compliance-Richtlinien einhalten.
- Vermeiden Sie Entbündelungsverfahren. Einige Dienstleistungen gelten als all inclusive. Bei der Entbündelung werden Prozeduren separat berechnet, die normalerweise als eine einzige Gebühr berechnet werden. Zum Beispiel berechnet ein Anbieter für zwei einseitige Screening-Mammogramme, anstatt für ein bilaterales Screening-Mammogramm abzurechnen.
- Vermeiden Sie Upcoding-Prozeduren. Falsche Darstellung einer Service- oder Prozedurstufe, die ausgeführt wird, um mehr zu berechnen oder eine höhere Erstattungsrate zu erhalten, wird als Upcoding betrachtet. Upcoding tritt auch auf, wenn ein Service nicht von Medicare abgedeckt wird, sondern der Provider einen gedeckten Service an seine Stelle stellt.
NCCI: Add-On-Codeänderungen
NCCI-Add-On-Code-Bearbeitungen verhindern die Zahlung von Add-On-Codes, die als Teil der primären CPT- und HCPCS-Codes betrachtet werden.
Add-on-Codes, die im primären Verfahren enthalten sind, sind nicht separat meldepflichtig und daher nicht zahlungsberechtigt. Es gibt jedoch einige Zusatzcodes, die das primäre Verfahren ergänzen und zur Zahlung berechtigt sind.
Das CPT-Handbuch identifiziert und enthält spezifische Anweisungen für die meisten Add-On-Codes. Bei Verfahren mit einem bestimmten Primärcode sollte der Add-On-Code nicht als Zusatzcode gemeldet werden.