Versicherer haben abgestufte Netze als kostensparende Maßnahme eingeführt
Die meisten von uns sind daran gewöhnt, dass private Krankenversicherungen Provider-Netzwerke haben. Versicherungsträger verhandeln Verträge mit bestimmten Ärzten und Krankenhäusern, um ein Provider-Netzwerk zu schaffen, und Versicherungsnehmer müssen in der Regel von In-Network-Anbietern betreut werden (öffentliche Pläne wie Medicaid und Medicare haben auch teilnehmende Anbieter; die meisten Anbieter nehmen an Medicare teil) viele akzeptieren Medicaid, die Mehrheit der Ärzte nehmen Medicaid).
PPOs ermöglichen es den Patienten im Allgemeinen, Anbieter außerhalb des Netzwerks zu sehen, aber das Auslastungsmaximum kann höher sein als die für die In-Network-Versorgung festgelegten Grenzen. PPOs verdoppeln normalerweise das äußerste Maximum für außerhalb des Netzwerks erhaltene Pflege, obwohl es auch immer häufiger wird, dass PPOs unbegrenzte Out-of-pocket-Maxima für die Betreuung außerhalb des Netzwerks haben (dh wenn Sie das Netzwerk verlassen) , es kann keine Obergrenze geben, wie viel Sie für Ihren Teil der Kosten bezahlen müssen).
HMOs und EPOs verlangen im Allgemeinen von den Patienten, dass sie im Netzwerk tätige Anbieter nutzen und die Pflege außerhalb des Netzwerks überhaupt nicht abdecken, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.
Abgestufte Netzwerke
Tiergestützte Netze erhielten im Herbst 2015 nationale Aufmerksamkeit, als Horizon Blue Cross Blue Shield abgestufte Network Omnia-Pläne in New Jersey auf den Markt brachte. In Illinois verwendet Land of Lincoln Health (ein von der ACA geschaffenes CO-OP) ebenfalls abgestufte Netzwerke, und diese sind in vielen anderen Bereichen in den Einzel- und Gruppenmärkten verfügbar.
Im Wesentlichen ermöglichen abgestufte Netzwerke Krankenversicherungsträgern, ihr gesamtes Netzwerk relativ groß zu halten, während sie die meisten Mitglieder effektiv auf ein viel kleineres Netzwerk beschränken - aber die Wahl liegt beim Mitglied.
Bei einem abgestuften Netzwerk zahlen die Mitglieder geringere Spesen, wenn sie einen Anbieter in der obersten Netzwerkschicht sehen.
Es ist ihnen freigestellt, Anbieter in der unteren Netzwerkebene zu sehen, aber sie zahlen mehr aus ihren Kosten, wenn sie dies tun.
Die Selbstkostenbeschränkungen des ACA gelten weiterhin, wenn der Patient einen Anbieter auswählt, der sich im Netzwerk befindet, aber nicht in der obersten Schicht. Solange sich der Anbieter im Netzwerk des Plans befindet, überschreiten die Kosten des Patienten für wesentliche gesundheitliche Vorteile während des Jahres nicht die vom ACA festgelegte Grenze (für 2016 sind es 6.850 $ für eine einzelne Person und 13.700 $ für eine Familie; für 2017) , erhöhte es auf $ 7.150 für eine einzelne Person und $ 14.300 für eine Familie ).
Und der Plan kann für Dienste, die von der obersten Anbieterschicht des Netzwerks bezogen werden, das gleiche Höchstmaß festlegen (hier ein Beispiel von Horizon Blue Cross Blue Shield in New Jersey) - unabhängig davon, ob die Patienten Tier 1 oder Tier 2 verwenden das jährliche Out-of-Pocket-Maximum ist immer noch das gleiche).
Aber Patienten, die einen Top-Tier-Anbieter wählen, zahlen weniger Auslagenkosten jedes Mal, wenn Pflege erhalten wird (zum Beispiel, ein $ 15 copay, um einen Arzt statt $ 30 zu sehen, oder ein Copay, einen Arzt zu sehen, anstatt zu müssen Bezahlen Sie den Selbstbehalt und die Mitversicherung, oder keinen Selbstbehalt anstelle von $ 2.500 Selbstbehalt). Für Patienten, die das Jahreshöchstpensum des Plans im Laufe des Jahres nicht erreichen, besteht ein erheblicher Anreiz, Ärzte und Krankenhäuser in der obersten Schicht des Netzwerks einzusetzen.
Tiered-Netzwerke sind nicht neu
Tiergestützte Netze sind nicht neu - sie sind älter als der ACA und gehören seit langem zu den Strategien, die Gesundheitspläne zur Bekämpfung steigender Kosten anwenden. Der Omnia-Plan von Horizon BCBS in New Jersey ist etwa 15% günstiger als vergleichbare Horizon-Pläne im Jahr 2015, bei denen kein abgestuftes Netzwerk zum Einsatz kam. Es überrascht nicht, dass die niedrigeren Prämien für abgestufte Netzpläne für Verbraucher und Arbeitgeber attraktiv sind.
Ermitteln von Tiers
Krankenversicherungen können anhand verschiedener Kennzahlen ermitteln, welche Ärzte und Krankenhäuser in welcher Stufe landen. Im Allgemeinen werden Qualitäts- und Kosten-Effizienz-Bewertungen verwendet, obwohl Top-Tier-Anbieter auch zustimmen, niedrigere Erstattungssätze von der Krankenversicherung zu akzeptieren, im Handel für die Tatsache, dass sie fast sicher ein höheres Patientenvolumen als Top-Tier-Anbieter erhalten werden.
Es kann jedoch zu Kontroversen kommen, wenn nicht klar ist, welche Metrikenträger bestimmen, welche Ärzte und Krankenhäuser in der begehrten obersten Stufe landen. In New Jersey haben sich Gesetzgeber beteiligt, und mehrere Gesetze wurden eingeführt, um abgestufte Netzwerke und Transparenz hinsichtlich der Zuordnung von Anbietern zu einer Ebene zu regeln. Die Hälfte der staatlichen Krankenhäuser landete im Rahmen des Omnia-Netzwerks von Horizon BCBS in der zweiten Stufe (dh der nicht bevorzugten Stufe), und sie sind verständlicherweise unglücklich darüber.
Gesetzgeber und Verbraucherschützer sind darüber hinaus besorgt, dass Krankenhäuser in nicht bevorzugten Tiersektoren aufgrund des reduzierten Patientenvolumens finanzielle Einbußen erleiden könnten (da sich die Patienten in Tier-1-Krankenhäusern entscheiden, um die niedrigeren Selbstbeteiligungskosten zu nutzen). und das könnte wiederum die Verbraucher verletzen, die in der Nähe dieser Tier-2-Krankenhäuser leben - insbesondere, wenn es sich bei den betreffenden Krankenhäusern um "Sicherheitsnetz" -Krankenhäuser handelt, die typischerweise ein erhebliches Volumen an einkommensschwachen und nicht versicherten Patienten haben.