Wenn Sie mit einer Vorabgenehmigungspflicht konfrontiert sind , die auch als Vorautorisierungsanforderung bezeichnet wird, müssen Sie die Genehmigung Ihres Gesundheitsplans einholen, bevor Sie den Gesundheitsdienst oder das Medikament erhalten, für das eine Vorautorisierung erforderlich ist. Wenn Sie keine Genehmigung von Ihrem Gesundheitsplan erhalten, wird Ihre Krankenversicherung nicht für den Service bezahlen. Sie werden die Rechnung selbst bezahlen müssen.
Im Folgenden finden Sie einige Tipps, mit denen Sie die Genehmigung für die vorherige Autorisierung erhalten.
Sprechen Sie mit der Person, die die Entscheidung treffen kann
Während Ihre Krankenkasse eine Vorabgenehmigung benötigt, ist es nicht unbedingt Ihre Krankenkasse, die entscheidet, ob Ihre Vorabgenehmigung genehmigt oder abgelehnt wird . Obwohl einige Gesundheitspläne noch im Voraus eigene Genehmigungen erteilen, schließen viele diese Aufgaben zugunsten der Verwaltungsgesellschaften ab.
Ihr Gesundheitsplan kann einen Vertrag mit einem radiologischen Imaging Benefits Management-Unternehmen abschließen, um seine vorherigen Autorisierungsanfragen für Dinge wie MRI- und CT-Scans zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einem Managementunternehmen für verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen abschließen, um Anträge auf vorherige Genehmigung für psychische und verhaltensbezogene Gesundheitsleistungen zu bearbeiten. Es kann einen Vertrag mit einem Apothekennutzungsverwaltungsunternehmen abschließen, um Vorabgenehmigungsanfragen für bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel oder Spezialarzneimittel zu bearbeiten.
Wenn Sie mit einem Menschen sprechen müssen, um Ihren Antrag auf vorherige Genehmigung zu erhalten, ist der Mensch, der Ihnen am wahrscheinlichsten hilft, der klinische Gutachter bei der Rentenversicherungsgesellschaft, nicht jemand bei Ihrer Krankenkasse. Der klinische Prüfer ist die Person, die die Entscheidung trifft, Ihren Antrag auf vorherige Autorisierung zu genehmigen.
Wenn Sie nicht sicher sind, welche Leistungen die Verwaltungsgesellschaft für Ihre vorherige Autorisierungsanfrage verwendet, weist Sie Ihr Gesundheitsplan in die richtige Richtung. Aber zählen Sie nicht auf Ihr Gesundheitspersonal, um die Entscheidung über die Genehmigung oder Ablehnung Ihrer Anfrage treffen zu können. Speichere deinen Atem, bis du mit der Person sprichst, die die Entscheidung trifft.
Sehen Sie sich die Clinical Guidelines an, die verwendet werden, um Entscheidungen zu treffen, bevor Sie einreichen
In einigen Fällen können Sie die klinischen Richtlinien sehen, nach denen die Prüfer ihre Entscheidungen treffen. Das ist so, als würden Sie die Antworten auf ein Quiz sehen, bevor Sie das Quiz nehmen, nur ist es kein Betrug.
Wissen Sie nicht, ob die Richtlinien, an denen Sie interessiert sind, online sind oder nicht? Fragen Sie Ihren Gesundheitsplan oder das Vorsorgemanagementunternehmen, mit dem Sie sich beschäftigen, nach der Vorautorisierung. Wenn seine Richtlinien online sind, ist es normalerweise glücklich, sie zu teilen.
Je mehr Sie und Ihr Arzt über die Richtlinien Bescheid wissen, die für die Genehmigung oder Ablehnung einer vorherigen Autorisierungsanfrage verwendet werden, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie eine Anfrage einreichen, die der Prüfer leicht genehmigen kann. Es ist viel wahrscheinlicher, dass Sie eine schnelle Genehmigung erhalten, wenn Sie dem Prüfer genau die Informationen geben, die er benötigt, um sicherzustellen, dass Sie die Richtlinien für den von Ihnen angeforderten Service erfüllen.
Wenn Sie Ihren Antrag auf vorherige Genehmigung einreichen:
- Fügen Sie klinische Informationen hinzu, die dem Prüfer zeigen, dass Sie die Richtlinien für den Test, den Service oder das Arzneimittel, die Sie anfordern, erfüllen. Gehen Sie nicht davon aus, dass der Prüfer über Ihre Gesundheit informiert ist, außer was Sie übermitteln.
- Wenn Sie die Richtlinien nicht erfüllt haben, reichen Sie Informationen ein, warum dies nicht der Fall ist. Nehmen wir an, die Richtlinien besagen, dass Sie versuchen sollten, das Medikament A zu versagen, bevor Sie für das Medikament B zugelassen werden. Sie haben kein Medikament A genommen, weil Sie aktiv versuchen, schwanger zu werden, und Medikament A ist für einen sich entwickelnden Fötus nicht sicher. Buchstabieren Sie dies klar in Ihrer Anfrage vor der Autorisierung.
Seien Sie vorsichtig mit den Informationen, die Sie einreichen
Wenn Sie eine vorherige Autorisierungsanfrage einreichen, stellen Sie sicher, dass die von Ihnen übermittelten Informationen absolut genau und gründlich sind. Frühere Autorisierungsanfragen können abgelehnt oder verzögert werden, aufgrund dummer Fehler, wie die Anforderung eines Patienten mit dem Namen John Appleseed, wenn der Gesundheitsplan-Mitglied seine Gesundheit hat Versicherungskarte listet den Namen des Mitglieds als Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Ein Computer kann die erste "Person" sein, die Ihre Anfrage bearbeitet. Wenn der Computer kein Mitglied des Gesundheitsplans finden kann, das den von Ihnen übermittelten Informationen entspricht, könnten Sie versenken, bevor Sie überhaupt angefangen haben.
Ebenso kann es ein Computer sein, der die ICD-9- oder ICD-10-Diagnosecodes mit den von Ihnen übergebenen Prozedur- CPT-Codes vergleicht und nach Paaren sucht, die automatisch mit einem Softwarealgorithmus genehmigt werden können. Wenn diese Codes ungenau sind, wird eine Anfrage, die möglicherweise schnell vom Computer genehmigt wurde, stattdessen an eine lange Warteschlange gesendet, damit ein menschlicher Prüfer sie analysieren kann. Sie werden noch ein paar Tage warten, bis Sie Ihre psychiatrischen Dienste, Ihr verschreibungspflichtiges Medikament oder Ihren MRT-Scan bekommen können.
Wenn Sie Probleme haben, eine vorherige Autorisierung zu erhalten oder eine vorherige Autorisierungsanfrage abgelehnt wurde, fragen Sie nach, welche Informationen mit der Anfrage übermittelt wurden. Manchmal, wenn die Angestellten in einer Arztpraxis einen Antrag auf vorherige Autorisierung stellen, hat der Arzt seine klinischen Notizen über Ihren Besuch noch nicht abgeschlossen. Wenn das Büropersonal zusammen mit dem Antrag auf vorherige Autorisierung Kopien Ihrer letzten Notizen zum Bürobesuch einreicht, können die eingereichten Notizen absolut nichts mit dem medizinischen Problem zu tun haben, das Sie in dem Antrag auf vorherige Genehmigung angesprochen haben. Bei klinischen Informationen, die nicht mit Ihrer Anfrage übereinstimmen, ist es unwahrscheinlich, dass Ihre vorherige Autorisierungsanfrage genehmigt wird.
Anfrage abgelehnt? Versuch es noch einmal
Wenn Ihr Antrag auf vorherige Genehmigung abgelehnt wurde, haben Sie das Recht zu erfahren, warum. Sie können sich an die Praxis Ihres Arztes wenden, aber Sie können detailliertere Informationen erhalten, indem Sie die medizinische Verwaltungsgesellschaft fragen, die die Anfrage überhaupt abgelehnt hat. Wenn Sie den Fachjargon, den sie verwenden, nicht verstehen, sagen Sie es und bitten Sie sie, im Klartext zu erklären, warum die Anfrage nicht genehmigt wurde.
Häufig ist der Grund für die Ablehnung etwas, das Sie beheben können. Zum Beispiel kann das, was Sie anfragen, nur genehmigt werden, nachdem Sie eine weniger teure Therapie zuerst versucht und gescheitert haben. Versuch es; Wenn es nicht funktioniert, reichen Sie eine neue Anfrage ein, die dokumentiert, dass Sie XYZ-Therapie ausprobiert haben, und das hat Ihrem Zustand nicht geholfen.
Während Sie das Recht haben, gegen die Ablehnung einer vorherigen Autorisierungsanfrage zu protestieren, ist es möglicherweise einfacher, eine neue Anfrage für die gleiche Sache einzureichen. Dies gilt insbesondere dann, wenn Sie das Problem beheben können, das die Ablehnung Ihrer ersten Anfrage verursacht hat.