Versicherungsunternehmen nutzen die vorherige Genehmigung, um die Kosten für das Gesundheitswesen in Grenzen zu halten
Vorherige Genehmigung ist eine Anforderung, dass Ihr Arzt die Genehmigung von Ihrem Arzt erhält, bevor Sie ein bestimmtes Medikament für Sie verschreiben oder eine bestimmte Operation durchführen. Ohne diese vorherige Genehmigung kann Ihr Krankenversicherer Ihre Medikamente oder Operation nicht abdecken oder bezahlen, so dass Sie die Kosten ganz oder teilweise selbst tragen müssen.
Warum benötigen Krankenversicherer eine vorherige Genehmigung?
Es gibt mehrere Gründe, dass eine Krankenkasse eine vorherige Genehmigung benötigt. Ihre Krankenkasse verwendet eine Vorabgenehmigungspflicht, um die Kosten für die Gesundheitsversorgung in Grenzen zu halten. Es möchte sicherstellen, dass:
- Der Service oder die Droge, die Sie anfordern, ist wirklich medizinisch notwendig .
- Der Service oder das Medikament folgt den aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie es zu tun haben.
- Das Medikament ist die günstigste Behandlungsmöglichkeit für Ihre Erkrankung. Zum Beispiel, Droge C (billig) und Droge E (teuer) behandeln beide Ihren Zustand. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, könnte Ihr Gesundheitsplan wissen wollen, warum Medikament C genauso gut nicht funktioniert. Wenn Sie nachweisen können, dass das Medikament E eine bessere Option ist, kann es vorautorisiert werden. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Medikament E gegen das billigere Medikament C gewählt wurde, kann Ihr Gesundheitsplan die Zulassung von Medikament E verweigern.
- Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten an Ihrer Pflege beteiligt sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt einen Thorax- CT-Scan bestellen, ohne zu merken, dass Sie vor zwei Wochen eine CT-Untersuchung Ihres Brustwandarztes erhalten haben. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan nicht vorautorisieren, bis sichergestellt ist, dass Ihr Lungenarzt den Scan, den Sie vor zwei Wochen hatten, gesehen hat und glaubt, dass ein zusätzlicher Scan notwendig ist.
- Ein fortlaufender oder wiederkehrender Service hilft Ihnen tatsächlich. Zum Beispiel, wenn Sie seit drei Monaten Physiotherapie haben und Sie eine Genehmigung für weitere drei Monate beantragen, hilft die physikalische Therapie tatsächlich? Wenn Sie einen langsamen, messbaren Fortschritt machen, können die zusätzlichen drei Monate gut vorautorisiert werden. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn Sie sich durch das PT tatsächlich schlechter fühlen, genehmigt Ihr Gesundheitsplan möglicherweise keine weiteren PT-Sitzungen, bis er mit Ihrem Arzt spricht, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate lang denkt PT wird dir helfen.
In der Tat ist eine Vorautorisierung eine Möglichkeit, die Gesundheitsversorgung zu rationieren . Ihr Gesundheitsplan sieht einen bezahlten Zugang zu teuren Medikamenten und Dienstleistungen vor und stellt sicher, dass die einzigen Personen, die diese Medikamente oder Dienstleistungen erhalten, die Menschen sind, für die die Droge oder der Service geeignet sind.
Die ACA (Obamacare) und vorherige Genehmigung
Das Gesetz über erschwingliche Pflege, das 2010 in Kraft trat (und vor der Aufhebung und Ersetzung durch die Trump-Administration steht ), ermöglicht es den Versicherern, weiterhin die vorherige Genehmigung zu nutzen, um die Kosten zu kontrollieren und sicherzustellen, dass die Patienten wirksam behandelt werden.
Aber es verbietet, dass nicht aufgedeckter Gesundheitsplan eine vorherige Genehmigung für die Erkennung eines Gynäkologie-Syndroms erfordert, und ermöglicht es den Patienten, ihren eigenen Hausarzt auszuwählen (einschließlich Kinderärzten oder Gynäkologen).
Es verbietet auch, dass Gesundheitspläne eine vorherige Genehmigung für die Notfallversorgung in einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks erfordern.
Aktualisiert von Louise Norris.
> Quelle:
> Zentren für Medicare und Medicaid Services. Zentrum für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht. Die neue Patientenurkunde des Affordable Care Act.