Anthem Insurance & Emergency Room Besuche, die unentdeckt bleiben

Wenn die Krankenversicherung es ablehnt, einen ER-Besuch abzudecken

Wenn Sie in einer Tischkreissäge gerade Ihren Finger abschneiden, ist es ziemlich klar, dass die Notaufnahme Ihr nächster Halt sein sollte. Aber nicht alle Notfälle sind so eindeutig.

Notaufnahmen sind die teuersten Orte, an denen eine medizinische Behandlung in Anspruch genommen werden kann. Daher möchten die Versicherer für Nicht-Notfall-Situationen, dass ihre Mitglieder andere, kostengünstigere Einrichtungen nutzen, einschließlich Notfallzentren oder ein Büro eines Hausarztes.

Wenn Patienten Nicht-ER-Einrichtungen nutzen, ist dies für den Versicherer kostengünstiger, und dies führt zu niedrigeren Gesamtkosten für das Gesundheitswesen - und niedrigeren Versicherungsprämien - für alle. Aber im Falle einer lebensbedrohenden oder lebensbedrohlichen Situation ist wahrscheinlich nur eine Notaufnahme für bestimmte Situationen geeignet.

Und das Rätselhafte ist, dass die meisten Menschen nicht in der Notfallmedizin ausgebildet sind. Wenn man also Zweifel an der Schwere einer medizinischen Situation hat, scheint es in der Regel die vernünftigste Lösung zu sein, auf die Seite der Vorsicht zu gehen (dh in die Notaufnahme zu gehen).

Hymne schafft Kontroverse mit neuen ER-Regeln

Die meisten Versicherer bezahlen diese Reisen in die Notaufnahme. Aber Hymne hat Kontroversen mit neuen Regeln in Georgia, Indiana, Missouri und Kentucky (gültig ab 1. Juli 2017) verursacht, die die Kosten von ER-Besuchen auf den Patienten verlagern, wenn eine Überprüfung des Anspruchs feststellt, dass die Situation danach kein Notfall war alle.

Ein von Vox profilierter Patient ging mit Bauchschmerzen und Fieber in die Notaufnahme in Kentucky. Ihre Mutter, eine ehemalige Krankenschwester, hatte ihr geraten, in die Notaufnahme zu gehen, da ihre Symptome mit einer Blinddarmentzündung einhergingen , die als medizinischer Notfall gilt. Aber es stellte sich heraus, dass sie Eierstockzysten hatte, etwas, das nur nach der medizinischen Versorgung in der Notaufnahme bestimmt wurde.

Die Hymne schickte ihr eine Rechnung für mehr als 12.000 Dollar und sagte, dass ihr Antrag abgelehnt worden war, weil sie die Notaufnahme für die Nicht-Notfallversorgung benutzt hatte. Die Patientin appellierte und stellte fest, dass sie nicht wissen konnte, dass ihr Schmerz kein Notfall war, bis die ER-Ärzte sie diagnostizierten. Schließlich, nach ihrem zweiten Aufruf (und nachdem die Patientin ihre Geschichte mit Vox besprochen hatte), bezahlte Anthem die Rechnung.

ER-Rechnungen verursachen oft Kopfschmerzen

Die neuen Regeln von Anthem betreffen wahrscheinlich viele andere Patienten in diesen vier Staaten. Aber überraschende Arztrechnungen, ausgelöst durch eine Reise in die Notaufnahme, sind nicht neu.

Einige Staaten haben ähnliche Regeln für Medicaid-Teilnehmer, mit höheren Kosten für Nicht-Notfall-Nutzung der Notaufnahme (obwohl in Übereinstimmung mit den Medicaid-Regeln, sind die Kosten noch nominal im Vergleich zu den Kosten der Pflege in der Notaufnahme zur Verfügung gestellt).

Und Menschen, die sich unbeabsichtigt in einer Notaufnahme befinden, die außerhalb des Netzwerks ihres Versicherungsplans liegt, können erhebliche Arztrechnungen erhalten, obwohl die ACA nicht-generalüber- legte Krankenversicherungen benötigt, um außerklinische Notfallversorgung zu decken, als ob sie Netzwerk.

Diese Behauptungen wurden lange Zeit einer genauen Prüfung unterzogen, wobei die Versicherer eine Überprüfung vornahmen, um sicherzustellen, dass die Pflege tatsächlich ein Notfall war, bevor die ER-Rechnungen aus dem Netz bezahlt wurden.

Und selbst wenn der Versicherer die Forderung wie im Netz bezahlt, ist die ER außerhalb des Netzwerks nicht verpflichtet, die Zahlung des Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren, da die ER keinen Vertrag mit dem Versicherer hat und ausgleichen kann den Patienten für den Teil der Rechnung abrechnen, der übrig ist, nachdem der Versicherer bezahlt hat. Wenn es sich um eine innerbetriebliche Einrichtung handelt, müsste die ER einen Teil der Rechnung gemäß den Bedingungen des Vertrags mit dem Versicherer abschreiben. Aber es gibt keine solche Anforderung für Out-of-Network-Einrichtungen.

Die Art der Notfallversorgung erschwert es den Patienten, durch Versicherungen zu springen, die ansonsten ziemlich einfach wären.

In Nicht-Notfallsituationen rufen die Mitarbeiter ihre Versicherungsgesellschaft routinemäßig an, um nach vorheriger Genehmigung zu fragen, oder erkundigen Sie sich bei einer Hausärztin oder einer Krankenschwester-Hotline, um zu sehen, welche Pflege empfohlen wird. Aber in einem Notfall - oder was aus der Perspektive des Patienten als Notfall erscheint - können diese Dinge übersehen werden.

Und in den meisten Fällen ist es so, wie es sein sollte. Wenn Ihr Ehepartner einen Schlaganfall hat, sollten Sie sich keine Sorgen darüber machen, dass Sie Ihre Versicherungsgesellschaft anrufen - Sie sollten so schnell wie möglich die Notrufnummer anrufen oder in die Notaufnahme gehen.

Aber wenn Verbraucher Geschichten über Versicherer hören, die ER-Rechnungen verweigern, weil der Versicherer später die Situation für einen Nicht-Notfall hielt, ist das verständlicherweise beunruhigend. Die Patientin im Vox-Artikel bemerkte, dass sie nach der Erfahrung, die sie mit ihrer ER-Rechnung und der Anthem-Leugnung hatte, in die Zukunft gehen und sie in einen Krankenwagen zwingen werde, um zu gehen in die Notaufnahme. "

Verstehen Sie Ihre Richtlinien - bevor es ein Notfall ist

Je mehr Sie wissen, wie Ihre Krankenversicherung funktioniert, desto besser sind Sie für Situationen vorbereitet, in denen Sie Ihre Deckung benötigen. Daher besteht der erste Schritt darin, Ihre Richtlinie sorgfältig zu lesen und zu verstehen. Die Leute neigen dazu, es in eine Schublade zu stecken und es zu vergessen, bis sie es brauchen, aber dafür gibt es im Notfall keine Zeit. In einer Zeit also, in der Sie nicht unmittelbar auf eine medizinische Versorgung angewiesen sind, setzen Sie sich mit Ihrer Police ab und stellen Sie sicher, dass Sie Folgendes verstehen:

• Die Selbstbeteiligung und die Auslagenkosten für Ihren Plan und alle Copys , die für ER-Besuche gelten (beachten Sie, dass einige Policen auf den Copay verzichten, wenn Sie über das ER in das Krankenhaus aufgenommen werden und die Gebühren stattdessen für Ihr Selbstbehalt - das sind die Dinge, die Sie im Voraus wissen möchten, also rufen Sie Ihre Versicherungsgesellschaft an und stellen Sie Fragen, wenn Sie nicht sicher sind, wie Ihr Plan funktioniert.
• Ob Ihr Plan die Out-of-Network-Betreuung abdeckt und ob Ihre Kosten für die Out-of-Network-Pflege begrenzt sind. Wenn in Ihrer Region mehrere Notfallstationen vorhanden sind, sollten Sie außerdem feststellen, welche sich im Netzwerk Ihres Plans befinden und welche nicht, da Sie sich in einer Notfallsituation keine Sorgen machen möchten.
• Ob Ihr Plan eine Regel enthält, die zu einer Anspruchsverweigerung für die Nicht-Notfall-Nutzung der ER führt. Wenn ja, machen Sie sich mit der Definition Ihres Versicherers im Notfall statt im Notfall vertraut. Wenn die Richtlinien nicht klar zu sein scheinen, rufen Sie Ihren Versicherer an, um dies mit ihnen zu besprechen, damit Sie verstehen, was von Ihnen hinsichtlich der Art der Einrichtung erwartet wird, die Sie in verschiedenen Situationen verwenden sollten (Anthem umriss die Richtlinien in dem Brief, den sie sandten) an Mitglieder im Jahr 2017, als ihre neuen Regeln in Georgia, Indiana, Missouri und Kentucky in Kraft traten).
• Die Anforderungen Ihres Versicherers in Bezug auf die vorherige Genehmigung für nachfolgende medizinische Verfahren, die aus einem ER-Besuch stammen.

Was sollten Sie tun, wenn Sie eine unerwartete ER Bill erhalten?

Wenn Sie nach einem Besuch in der Notaufnahme eine höhere als die erwartete Rechnung erhalten, wenden Sie sich an Ihren Versicherer und stellen Sie sicher, dass Sie alles über die Rechnung verstehen. Ist es eine Balance Bill von einem Out-of-Network ER? Oder ist es eine Anspruchsverweigerung, weil Ihr Versicherer Ihre Situation als Nicht-Notfall eingestuft hat? Ersteres ist tendenziell häufiger, aber leider auch eine Situation, in der der Patient weniger Regressansprüche hat.

Wenn Sie eine Ausgleichsrechnung von einer ER außerhalb des Netzwerks erhalten haben (dh, Ihr Versicherer hat einen Teil der Forderung bezahlt, aber die ER berechnet Ihnen den Rest der Rechnung und schreibt keine der Gebühren ab, weil sie haben Sie keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer), es gibt ein paar Dinge, die Sie tun möchten:

• Erkundigen Sie sich bei der Versicherungsabteilung Ihres Bundesstaates, ob in Ihrem Bundesstaat Verbraucherschutzgesetze oder -vorschriften bestehen, die sich auf die Abrechnung in Notfallsituationen beziehen. Es gibt keine bundesweite Regulierung, die die Abrechnung von Out-of-Network-Anbietern verhindert, aber einige Staaten haben sich mit dem Problem befasst .
• Wenn Ihr Staat nichts ausrichten kann, wenden Sie sich direkt an die Out-of-Network-ER und sehen Sie nach, ob sie mit Ihnen verhandeln. Sie sind möglicherweise bereit, einen kleineren Betrag als vollständige Zahlung anzunehmen.

Wenn Sie eine Mitteilung erhalten haben, dass Ihr Antrag abgelehnt wurde, weil Ihr Versicherer festgestellt hat, dass Ihre Situation kein Notfall war (und Sie glauben, dass es sich tatsächlich um eine Notfallsituation oder zumindest eine Situation handelte, in der eine umsichtige Person dies in Erwägung ziehen würde ein Notfall), haben Sie mehr Spielraum im Berufungsverfahren:

• Wenn Ihr Plan nicht generalüberholt ist, garantiert der ACA Ihnen das Recht auf ein internes Beschwerdeverfahren, und wenn der Versicherer Ihre Forderung noch immer ablehnt, haben Sie auch Zugang zu einer externen Überprüfung durch eine unabhängige dritte Partei (hier eine Zusammenfassung der Rechtsmittel Prozess funktioniert).
• Sie können damit beginnen, den internen Beschwerdeprozess mit Ihrem Versicherer einzuleiten und sich an die Versicherungsabteilung Ihres Landes zu wenden, um zu sehen, ob sie eine Anleitung für Sie haben.
• Verfolgen Sie, was während des Berufungsverfahrens geschieht, einschließlich der Namen der Personen, mit denen Sie sprechen, und der Mitteilungen, die Sie von Ihrem Versicherer erhalten. Sie sollten auch das Krankenhaus auf dem Laufenden halten, da sie möglicherweise zusätzliche Informationen an die Versicherungsgesellschaft übermitteln müssen, um zu zeigen, dass Ihre Situation eine Reise in die Notaufnahme gerechtfertigt hat.
• Wenn die internen und externen Appelle nicht erfolgreich sind, sollten Sie die Situation mit dem Krankenhaus angehen. Sie sind möglicherweise bereit, ihre Rechnung zu reduzieren oder einen überschaubaren Zahlungsplan aufzustellen.

Die Kontroverse um Überraschung ER Rechnungen

Die Nachricht von Anthems neuen ER-Richtlinien in Georgia, Indiana, Missouri und Kentucky wurde von Patienten und Verbraucherschützern empört aufgenommen. Das American College of Emergency Physicians schob ein Video zurück, das die Mängel in einem System hervorhebt, das die Patienten im Wesentlichen dazu bringt zu verstehen, was Notfall ist und was nicht, wenn einige Situationen einfach nicht ohne Tests beurteilt werden können.

Anthem hat gesagt, dass ihr Ansatz auf einer Sprache basiert, die bereits in ihren Verträgen enthalten war, und dass der "vorsichtige Laien" -Standard immer verwendet wurde, aber jetzt durchgesetzt wird (dh wenn ein "umsichtiger Laie" es als einen Notfall betrachten würde) Es ist ein Notfall). Aber das ist eindeutig ein umstrittener Schritt. Patienten, medizinische Versorger und Verbraucherschützer befürchten, dass sich die Praxis auf mehr Versicherer ausbreiten könnte, was Patienten mit Unentschlossenheit (zu einer sehr unpassenden Zeit) davon abhält, ob sie in der ER Pflege suchen, was möglicherweise schlechtere Gesundheitsergebnisse zur Folge hat. Aber Anthem und vielleicht andere Versicherer, die man folgen muss, konzentrieren sich darauf, die Kosten für die Gesundheitsversorgung zu senken - eine Aufgabe, die praktisch jeder zustimmen muss, aber nur wenige sind sich einig, wie sie dies erreichen sollen.

Und obwohl die Zurückweisung von Ansprüchen auf rückwirkend festgestellte Nicht-Notfall-Nutzung der ER Verwirrung und Besorgnis erzeugt, war die Frage von überraschenden Arztrechnungen nach einem ER-Besuch ein fortlaufendes Problem, das weit vor der neuen Politik von Anthem lag. Einzelne Staaten haben in einigen Fällen daran gearbeitet, das Problem anzugehen, aber es bleibt ein Problem in vielen Bereichen des Landes.

Obwohl die Lösungen aus der Perspektive eines Patienten oder eines Verbrauchervertreters offensichtlich erscheinen, ist es eine Herausforderung, alle Beteiligten an Bord zu holen. Vorläufig müssen die Verbraucher so viel wie möglich darüber wissen, wie ihre Berichterstattung funktioniert und welche Rechtsbehelfe sie haben, wenn sie nach einem Besuch in der Notaufnahme eine unerwartete Rechnung erhalten.

> Quellen:

> American College of Notfallmediziner. Notfall-Ärzte Enthüllen Harmful Emergency Care Policy von Anthem mit neuem Video. 17. Januar 2018.

> Zentren für Medicare und Medicaid Services. Interner Anspruch und Beschwerde- und externer Überprüfungsprozess Überblick. 12. April 2017

> Nationaler Verband der Versicherungskommissare, Karte: Staaten und Jurisdiktionen.

> Pollitz, Karen. Kaiser Familienstiftung. Überraschungs-medizinische Rechnungen. 17. März 2016