Out-of-Pocket Max: Wie es funktioniert und wie es vom ACA reguliert wird
Das Maximum an Krankenversicherung ist der größte Betrag, den Sie jedes Jahr für die Kosten Ihrer medizinischen Versorgung aufwenden müssen, vorausgesetzt, Sie erhalten eine Pflege, die von Ihrer Versicherung abgedeckt ist, und verwenden Sie Krankenhäuser und Ärzte im Netzwerk.
Nachdem Sie genug Selbstbehalte , Co-Pays und Co-Pays bezahlt haben , um Ihr äußeres Maximum zu erreichen, zahlt Ihre Krankenkasse für den Rest des Jahres den gesamten Rest Ihrer medizinisch notwendigen Gesundheitsversorgung.
Aber es funktioniert nicht immer so. Auch wenn das Out-of-pocket-Maximum Ihr finanzielles Risiko bei hohen Gesundheitskosten begrenzen soll, setzt es Ihre Krankenkasse einem höheren finanziellen Risiko aus. Daher entwickelten Krankenversicherungen kreative Techniken, um dieses Risiko zu mindern. Diese Techniken führen zu Verwirrung darüber, was auf Ihr äußeres Maximum zutrifft, was Ihr Krankenversicherer bezahlt, nachdem Sie es erreicht haben, und wie hoch das Auszahlungslimit wirklich ist.
Wie funktioniert das Out-of-Pocket Maximum normalerweise ?
Schauen wir uns ein Beispiel an: Sie haben einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar, eine Mitversicherung von 20 Prozent und ein Auszahlungslimit von 5.000 US-Dollar pro Jahr.
Du brichst dir den Knöchel. Sie werden in dieser Nacht zur Operation gebracht. Ihre Operationsstelle wird infiziert. Sie werden für zwei Wochen im Krankenhaus behandelt, haben zwei Operationen und erhalten IV-Antibiotika zu Hause durch häusliche Krankenpflege für weitere drei Wochen.
Hier sehen Sie, wie sich Ihre Rechnungen ohne ein Ausmaximum im Vergleich zu einem maximalen Maximum von $ 5.000 stapeln würden:
- Ihre Notfallrechnung ist $ 4.000.
Ohne eine Ausnahmeregelung zahlen Sie die Selbstbeteiligung in Höhe von 1.000 US-Dollar und die Mitversicherung in Höhe von 600 US-Dollar.
Mit einem Auszahlungslimit zahlen Sie die gleiche Selbstbeteiligung von 1.000 US-Dollar und die Mitversicherung von 600 US-Dollar.
- Ihre Krankenhausrechnung beträgt 40.000 US-Dollar.
Ohne eine Auszahlungsgrenze zahlen Sie $ 8.000 Mitversicherungen (20 Prozent).
Mit einem Aus-Limit zahlen Sie nur $ 3.400. Sie haben Ihr äußeres Maximum erreicht und Sie hören auf zu zahlen (die Summe von 5.000 US-Dollar kommt von Ihrem Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar, der Mitversicherung von 600 US-Dollar für den ER-Besuch und 3.400 Mitversicherungen für die Krankenhausrechnung). - Ihre Haushaltsrechnung beträgt 3.000 US-Dollar.
Ohne eine Auszahlungsgrenze zahlen Sie eine Mitversicherung von $ 600.
Mit einem Aus-Limit zahlen Sie nichts. Ihr Krankenversicherer zahlt die gesamten Kosten für Ihre häusliche Krankenpflege, da Sie bereits das Maximum aus eigener Tasche erreicht haben. - Die Gesamtkosten Ihres gebrochenen Knöchels betragen 47.000 $.
Ohne eine Auszahlungsgrenze zahlen Sie $ 10.200; Ihr Versicherer zahlt $ 36.800.
Mit dem Out-of-Pocket-Limit zahlen Sie $ 5.000; Ihr Versicherer zahlt 42.000 US-Dollar. - Sie brauchen später im Jahr mehr Gesundheitsdienstleistungen.
Ohne eine Auszahlungsgrenze würden Sie die 20-prozentige Mitversicherung bezahlen.
Mit dem Out-of-Pocket-Limit bezahlen Sie nichts.
Out-of-Pocket-Regeln variierten erheblich vor 2014
Ihr äußeres Limit von 5.000 US-Dollar hat Ihnen viel Geld gespart, aber es hat Ihre Krankenkasse so viel gekostet, wie Sie es gespart haben. Bevor mit dem Affordable Care Act begonnen wurde, die Out-of-Pocket-Grenzen zu regeln, verwendeten einige Krankenversicherer unterschiedliche Strategien, um ihre Kosten (und Prämien) so niedrig wie möglich zu halten.
Diese Anpassungen verschoben mehr von den Kosten Ihrer medizinischen Versorgung auf Sie: Sie zahlen mehr, und sie zahlen weniger. Die Versicherer verwendeten dafür drei grundlegende Techniken, von denen keine mehr erlaubt sind, dank der ACA:
- Die erste Technik hat es für Sie schwerer gemacht, das Limit zu erreichen, indem Sie nicht alle Ihre Ausgaben auf das maximale Maximum angerechnet haben. Ein Versicherer könnte beschlossen haben, einen oder mehrere davon nicht an die Grenze zu vergeben:
- Absetzbar
- Zuzahlungen
- Mitversicherung für Drogen
- Mitversicherung für Tests
- Mitversicherung für die Betreuung außerhalb des Netzwerks
- Bei der zweiten Technik zahlte der Versicherer nicht 100 Prozent Ihrer Gesundheitskosten, nachdem Sie Ihr äußeres Limit erreicht hatten.
Zum Beispiel könnte ein Gesundheitsplan verlangt haben, dass Sie jedes Mal, wenn Sie den Arzt aufsuchen, weiterhin bezahlen, obwohl Sie bereits das äußerste Maximum erreicht haben. In diesem Fall hätte das Erreichen des Maximums Sie davor bewahrt, die Mitversicherung für den Rest des Jahres zu bezahlen, aber nicht dafür, dass Sie eine Zahlung leisten.
Erfahren Sie den Unterschied zwischen Copays und Mitversicherungen .
Einige Gesundheitspläne schlössen die Mitversicherung von verschreibungspflichtigen Medikamenten aus dem äußersten Maximum aus. In diesem Fall müssten Sie Ihren Anteil an den Verschreibungskosten auch dann noch bezahlen, nachdem Sie Ihr äußeres Limit erreicht haben. Wenn Sie eine Mitversicherung von 30 Prozent für Medikamente hätten und ein hochpreisiges biologisches Medikament, das 30.000 US-Dollar pro Jahr kostet, würden Sie 9.000 US-Dollar für dieses Medikament zahlen, obwohl Sie ein Maximum von 5000 US-Dollar hatten. - Die dritte Technik erstellt separate Höchstgrenzen für verschiedene Teile Ihrer Krankenversicherung. Das häufigste Beispiel hatte ein äußeres Maximum für verschreibungspflichtige Medikamente und ein separates Maximum für alles andere.
Nachdem Sie Ihr äußeres Limit für Arzneimittel erreicht hatten , übernahm der Versicherer 100 Prozent der Kosten für Ihre Verschreibungen, aber Sie zahlten weiterhin Ihren Anteil an den Kosten ohne Arzneimittel. Nachdem Sie den Höchstbetrag für alle anderen Versicherungsdeckungen erreicht hatten, übernahm der Versicherer 100 Prozent Ihrer Kosten für die Gesundheitspflege außerhalb des Gesundheitswesens, aber Sie zahlten weiterhin Ihren Anteil an den Medikamentenkosten, es sei denn, Sie hatten auch die Taschenmaximum für Drogen.
Die Krankenkasse hat nicht 100 Prozent Ihrer Krankenversicherung übernommen, bis Sie beide Ausstattungslimits erreicht hatten. Wenn jedes Limit $ 5.000 betrug, zahlten Sie $ 10.000, bevor der Gesundheitsplan begann, 100 Prozent zu bezahlen.
Der Affordable Care Act und die Höchstwerte für die Out-of-Pocket-Nutzung
Diese risikomindernden Techniken verwirrten nicht nur die Verbraucher, sondern ließen auch die Menschen unfair behandelt werden. Schließlich, wenn Sie ein Maximum von $ 5.000 hatten, warum sollten Sie $ 9.000 aus eigener Tasche für ein verschreibungspflichtiges Medikament zahlen müssen, das von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt wurde? Der Gesetzgeber reagierte auf diese Frustration der Verbraucher, indem er die Ausgrenzungsgrenzen der Krankenversicherung regulierte.
Das Affordable Care Act macht Out-of-Pocket-Maxima weniger kompliziert. Es gibt eine Grenze dafür, wie hoch das Out-of-Pocket-Maximum jedes Jahr sein kann. Es erfordert, dass Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen alle auf das Out-of-Pocket-Limit angerechnet werden. Diese Anforderung beseitigt die Risikominderungstechnik Nr. 1 der Krankenversicherer.
Der ACA verlangt von Krankenkassen, dass sie 100 Prozent der Kosten für die gedeckte Versorgung von den In-Network-Anbietern für den Rest des Jahres zahlen, sobald das Aus-Limit erreicht ist. Diese Anforderung beseitigt Technik Nummer zwei.
Im Jahr 2017 können nicht-grandfathered Krankenversicherungen nicht mehr als 7.500 US-Dollar für eine einzelne Person oder 14.300 US-Dollar für eine Familie haben (und die persönlichen Grenzen müssen in die Familienpläne integriert sein , also eine einzige Person) Ein Familienmitglied kann nicht mehr als $ 7.150 bezahlen müssen.
Im Jahr 2018 werden diese Grenzen auf 7.350 USD für eine Einzelperson und 14.700 USD für eine Familie steigen. Wie es immer der Fall ist, werden Gesundheitspläne in der Lage sein, außerhalb der Grenzen liegende Grenzen weit unter diesen (und vielen), aber nicht darüber hinaus zu haben.
Der Rechnungshof hat auch einen Krankenversicherungszuschuss geschaffen , der den Auszahlungshöchstbetrag für anspruchsberechtigte Personen mit bescheidenen Mitteln senkt , und dies wird auch 2018 gelten.
Die Subvention und der Großteil der Verbraucherschutzmaßnahmen des ACA begannen am 1. Januar 2014. Einige Gesundheitspläne für große Gruppen mussten jedoch nicht vor Planjahren, die am oder nach dem 1. Januar 2015 begannen, erfüllen (wenn sie getrennt medizinische und rezeptpflichtige Deckung erhielten), sie durften 2014 getrennte Ausgrenzungen haben). Und Grandfathered-Pläne müssen nicht alle Regeln des ACA erfüllen, damit sie weiterhin ihre alten Regeln bezüglich der Out-of-Pocket-Maxima anwenden können. In Staaten, in denen sie noch existieren, können Großmuffel auch weiterhin ihre Vor-Max-Maxima nutzen, aber die Pläne für Großprojekte müssen bis Ende 2018 enden.
Wie schütze ich mich?
Lassen Sie sich nicht in Selbstgefälligkeit einlullen, weil der Schutz der Verbraucher vorhanden ist. Es gibt immer noch einige Kosten, die Sie nach dem Erreichen des Auslagenmaximums bezahlen müssen. Diese beinhalten:
- Dinge, die Ihr Gesundheitsplan entscheidet, sind medizinisch nicht notwendig.
- Der Saldo-berechnete Teil und die Kostenteilung für die Gesundheitsversorgung außerhalb des Netzwerks .
- Dinge, die nicht von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt werden wie kosmetische Chirurgie.
- Kostenbeteiligung für Dinge, die nicht als wesentliche gesundheitliche Vorteile gelten. Diese nicht-essentiellen Vorteile sind zusätzliche Vergünstigungen, die Ihr Gesundheitsplan nicht zu bieten hat, sondern sich dafür entscheidet.
- Ihre Krankenversicherungsprämien.
Jeder Gesundheitsplan bietet eine Zusammenfassung der Vorteile und Abdeckung oder eine Zusammenfassung Plan Beschreibung, die Details, was die Out-of-Pocket-Limit ist und was nicht und wird nicht gutgeschrieben. Beachten Sie dies, wenn Sie Pläne während der offenen Registrierung vergleichen oder wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen . Sie können auch Ihren Gesundheitsplan anrufen und fragen.
Es ist nichts Unethisches, wenn die Krankenversicherer versuchen, ihr Risiko zu begrenzen, solange sie im Rahmen des Gesetzes handeln und eine klare Erklärung der Bedingungen einer Police geben. Die Belastung liegt bei Ihnen , um sicherzustellen, dass Sie die Regeln Ihres Gesundheitsplans vollständig verstehen. Sie müssen verstehen, wie viel Sie für jedes Jahr auf dem Haken sein könnten, so dass Sie angemessen budgetieren und Notfallpläne für ein Worst-Case-Szenario erstellen können.
Wie würde die AHCA die Regeln ändern?
Das American Health Care Act (AHCA) verabschiedete das Haus Anfang Mai . Der Senat schreibt seine eigene Version, aber sie haben keine Anhörungen oder öffentliche Debatten gehabt, also wissen wir nicht, wie viel von der House-Version sie behalten wollen.
Aber die House-Version der Rechnung hält die persönlichen Grenzen des ACA an Ort und Stelle. Es würde jedoch auch Staaten erlauben, Ausnahmen zu beantragen, unter denen sie einen wesentlichen gesundheitlichen Nutzen neu definieren könnten. Und die persönlichen Grenzen des ACA gelten nur für wesentliche gesundheitliche Vorteile. Wenn ein Staat beispielsweise Krankenversicherern erlauben würde, individuelle Marktpläne anzubieten, die Mutterschaft nicht abdecken (indem sie die grundlegenden Gesundheitsleistungen neu definieren und die Mutterschaft nicht in die Liste aufnehmen), wären die Kosten für die Mutterschaftsbetreuung völlig für die neuen Eltern und würde nicht auf das Selbstversorgungsmaximum ihres Versicherungsplans angerechnet werden.
Der Senat behält möglicherweise die Bestimmung bei, die es den Staaten erlaubt, grundlegende Gesundheitsleistungen neu zu definieren, aber wenn sie dies tun, wird dies den Schutz, der durch die Obergrenze des ACA für die maximalen Auslagenkosten geschaffen wird, schwächen.
Quellen:
Zentren für Medicare und Medicaid Services, Affordable Care Act Implementierung FAQs Set 18.
Abteilung für Gesundheit und Human Services . > Gesetz zum Schutz der Patienten und zum erschwinglichen Pflegegesetz; Standards in Bezug auf wesentliche gesundheitliche Vorteile, Versicherungsmathematik und Akkreditierung . 25. Februar 2013
> Federal Register, Patient > Schutz > und Affordable Care Act; HHS-Leistungsbezugs- und Zahlungsparameter für 2018; Änderungen der Sonderanmeldungszeiträume und des verbraucherorientierten und orientierten Planprogramms >. 22. Dezember 2016
Arbeitsministerium der Vereinigten Staaten. FAQs zur Implementierung des Affordable Care Act Teil XII. 20. Februar 2013.
Arbeitsministerium der Vereinigten Staaten. FAQs zur Implementierung eines erschwinglichen Pflegegesetzes (Teil XVIII) und Umsetzung der psychischen Gesundheitspraxis, 9. Januar 2014.