Die Deckung ist in allen neuen Einzel- und Kleingruppenplänen enthalten
Bevor das Affordable Care Act (ACA, auch Obamacare genannt) in Kraft trat, variierte der Versicherungsumfang der Krankenkassen von Land zu Land erheblich. Der Verbraucherschutz war ein Flickwerk staatlicher Regelungen, die in einigen Staaten robust und in anderen nur minimal waren.
Staatliche Anforderungen, die umfassender sind als der ACA, gelten weiterhin, aber in jedem Staat hat der ACA Mindeststandards festgelegt.
Essential Health Benefits (EHBs) sind zehn Arten der medizinischen Versorgung, die - mit keinen Dollar-Grenzen für Jahres- oder Lebenszeitleistungen - auf allen individuellen und kleinen Gruppenplänen mit Wirksamkeitstermin von Januar 2014 oder später abgedeckt werden müssen. EHBs werden unabhängig davon abgedeckt, ob der Plan über die Börse oder außerbörslich verkauft wird .
Groß- und Altbaupläne gibt es zwar noch, sie hatten jedoch vor dem Jahr 2014 Wirksamkeitstermine. Die EHB-Anforderungen gelten also nicht für Groß- und Altbaupläne mit Ausnahme der Vorsorge, die bei Großmüttern, aber nicht bei Großeltern gedeckt werden muss. Pläne. EHB-Anforderungen gelten auch nicht für große Gruppenpläne .
Hier sind die EHBs und wie sie funktionieren:
Ambulante Dienstleistungen
Dazu gehören Besuche in Arztpraxen und Kliniken sowie ambulante Krankenhausversorgung.
Chronische Krankheitsmanagement, Wellness-Pflege und vorbeugende Dienstleistungen
Die präventive Versorgung ist ohne Kostenteilung für den Patienten abgedeckt (dh das Versicherungsunternehmen zahlt die vollen Kosten), jedoch nur, wenn der betreffende präventive Dienst auf der Liste der versicherten Vorsorge steht.
Es gibt drei Agenturen, deren Empfehlungen zur Erstellung der Liste der präventiven Vorsorge verwendet werden. Die Liste wird in erster Linie auf der Grundlage von Diensten entwickelt, die von der US-amerikanischen Task Force für Präventivdienste (USPSTF) mit "A" oder "B" bewertet werden. Brustkrebs-Screening für Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren hat nur ein "C" -Rating von der USPSTF, aber eine Ausnahme wurde gemacht, um es in die Liste der abgedeckten präventiven Dienstleistungen unter dem ACA aufzunehmen.
Zusätzlich zu den USPSTF-Richtlinien bietet der Advisory Committee on Immunisation Practices (ACIP) der Impfkommission Empfehlungen für Impfungen und die Health Resources and Services Administration (HRSA) bietet zusätzliche Empfehlungen für die präventive Versorgung von Frauen, Säuglingen und Kindern.
Die Empfängnisverhütung ist vorbeugend versichert, dh sie ist für die Versicherten kostenlos. Aber Krankenversicherungspläne sind nur erforderlich, um mindestens eine Version von jedem der FDA-zugelassenen Typen der weiblichen empfängnisverhütenden Mittel abzudecken.
Notdienste
Obwohl Krankenkassen den größten Teil der Deckung auf In-Network-Anbieter beschränken können, gilt dies nicht für Notfalldienste.
Ihr Krankenversicherer kann keine höhere Kostenteilung für die Notfallversorgung von Notfallstationen außerhalb des Netzwerks auferlegen und muss Ihnen die Möglichkeit geben, in die nächstgelegene Notaufnahme zu gehen, auch wenn diese nicht im Netzwerk Ihres Plans liegt.
Die Anforderung, dass die Krankenversicherer die Notfallbehandlung abdecken, erstreckt sich auch auf den Krankentransport, einschließlich der Ambulanzflüge.
Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass die Kontoabrechnung in Notsituationen immer noch ein Problem darstellen kann, wenn Notfallstationen und / oder Rettungsdienste außerhalb des Netzwerks genutzt werden. Obwohl der ACA von den Transportunternehmen verlangt, Notfallbehandlungen auf Netzwerkebene abzudecken, auch wenn der Krankenhaus- oder Ambulanzanbieter außerhalb des Netzwerks ist, verpflichtet das Krankenhaus, Notarzt oder Ambulanzunternehmen nicht dazu, dem Patienten den Restbetrag in Rechnung zu stellen ihre Rechnung, über alles, was von der Versicherungsgesellschaft des Patienten bezahlt wird.
Einige Bundesstaaten haben in Notfällen die Bilanzabrechnung verboten, und ähnliche Gesetze wurden auf Bundesebene bereits in Erwägung gezogen, aber noch nicht verabschiedet.
Krankenhausaufenthalt
Dies umfasst die gesamte Palette der stationären Versorgung, einschließlich der Behandlung durch Ärzte und Krankenschwestern, stationäre Labor- und Apothekendienstleistungen sowie chirurgische Versorgung.
Labordienstleistungen
Laborarbeiten, die unter die oben beschriebene Vorsorge fallen, werden ohne Kostenbeteiligung für den Patienten abgedeckt.
Andere notwendige Laborarbeiten sind in den normalen Kostenteilungsrichtlinien des Plans enthalten.
Mutterschaft und Neugeborenenpflege
Dies umfasst alle Leistungen bei Mutterschaft, Geburt und Neugeborenen, obwohl pränatale Vorsorgeuntersuchungen in der Regel unter präventiver Versorgung (siehe oben) fallen und ohne Kostenbeteiligung für die werdende Mutter abgedeckt werden können.
Laut HRSA fällt die Schwangerschaftsvorsorge in die Kategorie der Frauenpflege. Und obwohl dies in den meisten Fällen nur einmal pro Jahr der Fall ist, stellt die Agentur fest, dass in einigen Fällen "mehrere Besuche erforderlich sein könnten, um alle erforderlichen Präventionsdienste zu erhalten".
Zusätzlich zu den eigentlichen Untersuchungen gibt es einige spezifische Tests (für Gestationsdiabetes, Hepatitis B und Rh-Inkompatibilität), die für schwangere Frauen in der Kategorie der präventiven Versorgung ohne Kostenbeteiligung abgedeckt sind.
Psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch Behandlung
Dazu gehören stationäre und ambulante Behandlungen für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch.
Psychische Gesundheit Parität Anforderungen älter als der ACA, obwohl der ACA erweitert das Paritätsgesetz auf einzelne Marktpläne sowie Arbeitgeber-gesponserte Abdeckung gelten. Unter der Paritätsanforderung kann ein Gesundheitsplan keine restriktiveren Deckungsgrenzen für die psychische Gesundheitsbehandlung haben als für die medizinische / chirurgische Behandlung.
Pädiatrische Dienste, einschließlich Zahn- und Sehhilfen für Kinder
Im Gegensatz zu den anderen EHBs muss in den meisten Bundesländern pädiatrischer Zahnersatz nicht in die Krankenversicherung aufgenommen werden. Stattdessen kann der Austausch einfach pädiatrische zahnmedizinische Pläne zum Verkauf anbieten.
Wenn die Tauschbörsen eigenständige zahnärztliche Pädiatriepläne verkaufen und eine Familie einen Gesundheitsplan sowie den separaten zahnärztlichen Pädiatrieplan erwirbt, werden nur die Kosten des Gesundheitsplans gezählt, wenn ihre Prämiensubvention berechnet wird. Dies könnte sich jedoch aufgrund einer im Juli 2016 vom IRS vorgeschlagenen Vorschrift ändern. Gemäß der vorgeschlagenen Regelung würden die Kosten für die zahnärztliche Versorgung bei Kindern in die Berechnung der Prämienbeihilfe einbezogen, selbst wenn die zahnärztliche Versorgung über den Austausch als separate Versicherungspolice und nicht als Teil des Gesundheitsplans verkauft wird.
Es gibt keine Anforderung, dass Gesundheitspläne Zahn- oder Sehvermögen für Erwachsene abdecken.
Verschreibungspflichtige Medikamente
Individuelle und Kleingruppenpläne müssen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und ihre Arzneimittel müssen mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse der United States Pharmacopeia (USP) enthalten (oder mehr, wenn der Benchmark-Plan des Staates mehr beinhaltet).
Formalien werden ebenfalls mit Beiträgen von Ausschüssen für Pharmazie und Therapeutika (P & T) entwickelt, können aber von einem Krankenversicherer zum anderen sehr unterschiedlich sein.
Nach den oben beschriebenen Richtlinien zur Vorbeugung müssen Gesundheitspläne - kostenlos für die Versicherten - mindestens eine Version jeder Art eines von der FDA zugelassenen weiblichen Verhütungsmittels umfassen.
Für andere Medikamente gelten die Kostenteilungsregeln des Plans, und Pläne können eine Stufentherapie erfordern (eine Anforderung, dass die Versicherten mit den kosteneffektivsten und am wenigsten riskanten Medikamenten beginnen, um zu sehen, ob sie funktionieren, bevor sie teurere, risikoreichere Medikamente ausprobieren). .
Die meisten Krankenversicherer legen die Medikamente in Stufen von 1 bis 4 an. Tier-1-Medikamente haben die niedrigsten Auslagenkosten, und Tier-Vier-Medikamente (oder Spezialarzneimittel) haben die höchsten Auslagenkosten.
Rehabilitative und habilitative Dienstleistungen
Dazu gehören sowohl Therapie als auch Geräte für Rehabilitation und Habilitation.
Rehabilitationsleistungen konzentrieren sich darauf, verlorene Fähigkeiten, wie berufliche oder physikalische Therapie nach einem Unfall oder Schlaganfall, wiederzuerlangen.
Habilitative Dienste bieten Hilfe bei der Aneignung von Fähigkeiten an erster Stelle, wie zum Beispiel Rede- oder Beschäftigungstherapie für ein Kind, das nicht gemäß den Erwartungen spricht oder geht.
Normalerweise gelten die Limits für die Anzahl der Besuche pro Jahr (obwohl Pläne keine Dollar-Limits für EHBs vorsehen können, sind Besuchslimits zulässig). In einigen Staaten gilt die Grenze für die Kombination von Physiotherapie, Ergotherapie und Sprachtherapie, während andere für jede Art von Therapie getrennte Grenzen haben.
> Quellen:
> Zentrum für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht, Gesetz über psychische Gesundheit, Parität und Suchtkapital.
> Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention, Beratender Ausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP).
> US-Ministerium für Gesundheit und Soziales, Verwaltung von Gesundheitsressourcen und -dienstleistungen.
> US-Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste, Verwaltung von Gesundheitsressourcen und -dienstleistungen, Richtlinien für Frauenpräventionsdienste.
> US-Task Force Prävention, USPSTF A und B Empfehlungen.