Balance Billing passiert, nachdem Sie Ihre Selbstbeteiligung , Mitversicherung oder Zuzahlung bezahlt haben und Ihre Versicherung hat auch alles bezahlt, was es verpflichtet ist, auf Ihre medizinische Rechnung zu zahlen. Wenn auf dieser Rechnung noch ein Restbetrag besteht und der Arzt oder das Krankenhaus erwartet, dass Sie dieses Guthaben zahlen, wird Ihr Konto in Rechnung gestellt.
Ist die Rechnungsstellung legal oder nicht?
Manchmal ist es legal und manchmal nicht. Es hängt von den Umständen und den Versicherungsgesetzen Ihres Landes ab.
Die Abrechnung über das Konto ist generell illegal :
- Wenn Sie Medicare haben und Sie einen Gesundheitsdienstleister verwenden, der Medicare-Zuweisung akzeptiert.
- Wenn Sie Medicaid haben und Ihr Arzt eine Vereinbarung mit Medicaid hat.
- Wenn Ihr Arzt oder Krankenhaus einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan hat und Ihnen mehr berechnet als dieser Vertrag erlaubt.
In jedem dieser Fälle enthält die Vereinbarung zwischen dem Gesundheitsdienstleister und Medicare, Medicaid oder Ihrer Versicherungsgesellschaft eine Klausel, die eine Bilanzierung verbietet. Wenn sich beispielsweise ein Krankenhaus bei Medicare anmeldet, um Medicare-Patienten zu sehen, muss es zustimmen, den ausgehandelten Medicare-Tarif, einschließlich Ihrer abzugsfähigen Zahlung, als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Dies wird als Annahme der Medicare-Zuweisung bezeichnet .
Die Abrechnung von Rechnungen ist in der Regel legal :
- Wenn Sie einen Leistungserbringer verwenden, der keine Beziehung oder keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer, Medicare oder Medicaid hat. Dies ist üblich in Hausarztpraxen , und es ist auch der Fall, wenn Sie Pflege außerhalb der Krankenversicherung Netzwerk suchen. Ihr Tarif deckt möglicherweise einige Kosten außerhalb des Netzwerks ab, aber der Anbieter außerhalb des Netzwerks ist nicht verpflichtet, die Zahlung Ihres Versicherers als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Sie können Ihnen eine Rechnung für den Rest der Gebühren zusenden, auch wenn es mehr als das aus dem Netzwerk übertragene oder abzugsfähige Geld Ihres Plans ist.
- Wenn Sie Leistungen erhalten, die nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt sind, auch wenn Sie diese Leistungen von einem Anbieter beziehen, der einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan hat. Diese Situation ist bei nicht medizinisch notwendigen kosmetischen Eingriffen üblich. In diesem Fall sind Sie für die gesamte Rechnung verantwortlich.
Da die Krankenversicherung von jedem Staat reguliert wird, können sich die Gesetze eines Staates darauf auswirken, ob und wann die Rechnungsstellung legal ist. Einige Staaten haben spezifische Gesetze zur Bilanzierung, die von den oben genannten Grundprinzipien abweichen. Erfahren Sie mehr über staatliche Gesetze zur Bilanzabrechnung von der Kaiser Family Foundation.
Wie funktioniert die Abrechnung?
Wenn Sie sich von einem Arzt, einem Krankenhaus oder einem anderen Gesundheitsdienstleister behandeln lassen, der nicht zum Provider-Netzwerk Ihres Versicherers gehört (oder, wenn Sie Medicare haben, von einem Anbieter, der Medicare nicht annimmt), kann dieser Anbieter dies tun Ich lade dich ein, was immer er oder sie will. Da Ihre Versicherung mit diesem Anbieter keine Tarife ausgehandelt hat, ist er nicht an einen Vertrag mit Ihrem Gesundheitsplan gebunden.
Wenn Ihre Krankenkasse sich bereit erklärt, einen Prozentsatz Ihrer Pflege außerhalb des Netzwerks zu zahlen, zahlt der Gesundheitsplan keinen Prozentsatz der tatsächlich in Rechnung gestellten Beträge . Stattdessen zahlt es einen Prozentsatz von dem, was es hätte abrechnen sollen, sonst bekannt als ein vernünftiger und üblicher Betrag. Wie Sie vielleicht vermuten, ist der angemessene und übliche Betrag in der Regel niedriger als der Betrag, der Ihnen tatsächlich in Rechnung gestellt wird. Die Balance Bill kommt aus der Kluft zwischen dem, was Ihr Versicherer sagt vernünftig und üblich ist, und was der Arzt oder Krankenhaus tatsächlich berechnet.
Hier ein Beispiel für einen Krankenhausaufenthalt mit 20% Mitversicherungsbeitrag für Krankenhausaufenthalte im Krankenhaus und 40% Mitversicherung für Krankenhausaufenthalte außerhalb des Netzwerks:
| Krankenhaus im Netzwerk (20% Mitversicherung) | Out-of-Network-Krankenhaus (40% Mitversicherung) mit Bilanzrechnung | |
| Das Krankenhaus Gebühren | 60.000 $ | 60.000 $ |
| Der Versicherer verhandelt einen ermäßigten Satz von | 40.000 $ | Es gibt keinen Rabatt, weil dieses Krankenhaus außerhalb des Netzwerks ist |
| Versicherer ist angemessen und üblich | $ 45.000 | |
| Der Versicherer zahlt | $ 32.000 (80% der ermäßigten Rate von $ 40.000) | $ 27.000 (60% der $ 45.000 angemessenen und üblichen Rate) |
| Sie zahlen Mitversicherungen von | $ 8.000 (20% von $ 40.000) | $ 18.000 (40% von $ 45.000) |
| Saldo in Rechnung gestellt | $ 0 | 15.000 $ (Die ursprüngliche Rechnung des Krankenhauses minus Versicherungs- und Mitversicherungszahlungen) |
| Wenn Sie vollständig bezahlt haben, haben Sie bezahlt | $ 8.000 | $ 33.000 (Ihre Mitversicherung plus das verbleibende Guthaben.) |
Wann passiert die Abrechnung?
In den Vereinigten Staaten, Balance-Abrechnung in der Regel passiert, wenn Sie Pflege von einem Arzt oder Krankenhaus, das nicht Teil Ihres Krankenversicherungsunternehmens Anbieter Netzwerk ist oder Medicare Zuordnung nicht akzeptiert.
Surprise-Balance-Abrechnung: Out-of-Network-Anbieter, die an In-Network-Einrichtungen arbeiten
Dies kann unerwartet passieren, auch wenn Sie versuchen, im Netzwerk zu bleiben. Zum Beispiel gehen Sie in ein Netzwerk-Krankenhaus, aber der Radiologe, der Ihre Röntgenbilder liest, ist nicht im Netzwerk. Die Rechnung aus dem Krankenhaus spiegelt die In-Netz-Rate wider und unterliegt nicht der Rechnungsabrechnung, aber der Radiologe kann, da er keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat, Ihnen berechnen, was er will, und ist frei, die Rechnung zu begleichen. Ähnliche Situationen ergeben sich mit:
- Anästhesisten
- Pathologen (Laborärzte)
- Neonatologen (Ärzte für Neugeborene)
- Intensivmediziner (Ärzte mit Spezialisierung auf Intensivpatienten)
- Hospitalisten (Ärzte, die auf stationäre Patienten spezialisiert sind)
- Radiologen (Ärzte, die Röntgenbilder und Scans interpretieren)
- ER Ärzte
- Dauerhafte Lieferanten von medizinischen Geräten (dh die Firma, die Krücken, Zahnspangen, Rollstühle usw. zur Verfügung stellt, die Menschen nach einem medizinischen Eingriff benötigen)
- Dienste, die von einem anderen Anbieter erhalten wurden. Dies kann passieren, wenn Sie eine Pap-Abstrich oder eine Biopsie in der Praxis Ihres Arztes oder Blut von Ihrem Heimkrankenschwester gemacht haben. Wenn Ihr Arzt oder die Krankenschwester die Probe an ein Labor außerhalb des Netzwerks sendet, kann das Labor die Rechnung ausgleichen.
Diese "überraschenden" Abrechnungssituationen sind besonders ärgerlich für Patienten, die oft glauben, dass, solange sie sich für eine medizinische Einrichtung im Netzwerk entschieden haben, ihre gesamte Pflege unter den Bedingungen ihres Gesundheitsplans im Netzwerk abgedeckt wird. Um dieser Situation zu begegnen, haben mehrere Staaten Verbraucherschutzregeln eingeführt, die eine überraschende Bilanzabrechnung begrenzen (es ist wichtig zu beachten, dass staatliche Vorschriften im Allgemeinen nur für staatlich regulierte Gesundheitspläne gelten. Selbstversicherte Pläne, die von den meisten großen Arbeitgebern verwendet werden, sind reguliert) durch Bundesgesetz, im Rahmen von ERISA):
- Arizona hat im Jahr 2017 den Senatsentwurf 1441 erlassen. Er wird 2019 in Kraft treten und Patienten, die eine unerwartete Kontostandrechnung (von einem Out-of-Network-Anbieter, der Dienstleistungen in einer Netzwerkeinrichtung erbracht hat) von $ 1.000 oder mehr zur Verfügung stellen Schiedsgerichtsbarkeit. Der Schlichtungsprozess wird letztendlich das Problem zwischen dem medizinischen Anbieter und der Versicherungsgesellschaft lösen und den Patienten von der Verantwortung für die Bilanz befreien.
- New York schützt Patienten seit 2015 vor Überraschungsguthaben.
- Kalifornien verabschiedete AB72 im Jahr 2016; Es gilt für Pläne, die am oder nach dem 1. Juli 2017 ausgestellt oder erneuert werden, und verhindert, dass Patienten für die Pflege von In-Network-Einrichtungen Gebühren für das Außer-Haus-Netz zahlen müssen.
- Florida hat HB221 im Jahr 2016 in Kraft gesetzt. Das Gesetz schützt die Patienten vor unerwarteten Kontoabrechnungen in Notfallsituationen und in Situationen, in denen der Patient sich um eine In-Network-Einrichtung kümmert und dann - ohne eine andere Option - von einem Out-of-Network-Anbieter behandelt wird Einrichtung.
- Maryland, Illinois und Connecticut haben auch Vorschriften, die die Verbraucher vor Überraschungsabrechnungen schützen. Zahlreiche andere Staaten haben teilweise Schutz vor Ort.
Balance Billing passiert in der Regel nicht bei In-Netzwerk-Providern oder Providern, die Medicare-Zuweisung akzeptieren, weil, wenn sie Sie Rechnung ausgleichen, sie die Bedingungen ihres Vertrags mit Ihrem Versicherer oder Medicare verletzen. Sie könnten den Vertrag verlieren, mit Geldstrafen rechnen, schwere Strafen erleiden und in einigen Fällen sogar strafrechtlich verfolgt werden.
Eine Ausnahme tritt auf, wenn Sie einen In-Network-Provider verwenden, aber Sie erhalten einen Service, der nicht von Ihrer Krankenversicherung abgedeckt wird. Da ein Versicherer keine Tarife für Dienstleistungen aushandelt, die er nicht abdeckt, sind Sie nicht durch den vom Versicherer ausgehandelten Rabatt geschützt. Der Anbieter kann verlangen, was er will, und Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich.
Wenn Sie in Rechnung gestellt werden
Wenn Sie eine Saldenrechnung erhalten haben oder erwägen, Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch zu nehmen, die zu einer Saldenrechnung führen, haben Sie einige Möglichkeiten, wie Sie mit der Situation umgehen. Erfahren Sie, welche Optionen Sie haben und welche Strategien Sie verwenden können, um die Kontostandsabrechnung in " Balance Billing - Wie man damit umgeht, was zu tun ist " zu tun .
> Quellen:
> Commonwealth-Fonds. Balance Billing von Gesundheitsdienstleistern: Beurteilung der Verbraucherschutz in den Staaten
> Ministerium für Arbeit der Vereinigten Staaten. Employee Retirement Income Security Act.