Eine vertraglich vereinbarte Gruppe von Gesundheitsdienstleistern
Ein Netzwerk von Krankenkassen ist eine Gruppe von Leistungserbringern , die mit einem Krankenversicherungsträger (über ein HMO, EPO oder PPO ) Verträge abgeschlossen haben, um eine Behandlung zu einem Preisnachlass anzubieten.
Ein Gesundheitsplan-Netzwerk umfasst Gesundheitsdienstleister wie Hausärzte , Fachärzte, Labors, Röntgenanlagen, Home Healthcare-Unternehmen, Hospiz , medizinische Geräteanbieter, Infusionszentren, Chiropraktiker, Podologen und am selben Tag chirurgische Zentren.
Krankenkassen wollen, dass Sie die Anbieter in ihrem Netzwerk aus zwei Gründen nutzen:
- Diese Anbieter haben die Qualitätsstandards des Gesundheitsplans erfüllt.
- Sie haben zugestimmt, einen ausgehandelten Diskontsatz für ihre Dienstleistungen zu akzeptieren, und zwar für das Patientenvolumen, das sie erhalten, indem sie Teil des Netzwerks des Plans sind.
Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans wichtig ist
Sie zahlen niedrigere Copays und Mitversicherungen, wenn Sie von einem In-Network-Anbieter betreut werden, im Vergleich dazu, wenn Sie von einem Out-of-Network- Anbieter betreut werden. In der Tat werden viele HMOs die Pflege, die Sie von einem Out-of-Network-Anbieter erhalten haben, nicht einmal bezahlen, außer unter mildernden Umständen . Selbst weniger restriktive PPOs berechnen üblicherweise 20 oder 30 Prozent Mitversicherung für In-Network-Anbieter und 50 oder 60 Prozent Mitversicherung für Anbieter außerhalb des Netzwerks und neigen dazu, höhere Selbstbehalte und Out-of-Pocket-Maxima zu haben, wenn Sie gehen außerhalb des Netzwerks.
Ein In-Network-Anbieter berechnet Ihren Gesundheitsplan direkt, indem er zum Zeitpunkt der Dienstleistungen nur den Betrag oder den abzugsfähigen Betrag von Ihnen abbucht (für Mitversicherungen, die einen Prozentsatz des Gesamtbetrags ausmachen - anders als eine Pauschale wie der Selbstbehalt und die Selbstbeteiligung) Im Allgemeinen ist es besser, den Anbieter zu bitten, zuerst die Versicherung in Rechnung zu stellen, und dann wird Ihre Rechnung basierend auf dem ausgehandelten Tarif, den der Beförderer mit dem Anbieter hat, festgelegt.
Ein Out-of-Network-Anbieter kann jedoch keinen Versicherungsfall für Sie anmelden. In der Tat erfordern viele, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen und dann eine Forderung bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einreichen, damit die Versicherungsgesellschaft Sie zurückbezahlen kann. Das ist eine Menge Geld vor dir, und wenn es ein Problem mit der Forderung gibt, bist du derjenige, der das Geld verloren hat.
Ein In-Network-Provider darf Sie nicht in Rechnung stellen . Sie müssen den vertraglich vereinbarten Tarif, einschließlich Ihres Copay oder Mitversicherungsbetrags, als vollständige Zahlung akzeptieren oder sie verstoßen gegen ihren Vertrag mit Ihrer Krankenkasse.
Da jedoch Out-of-Network-Anbieter keinen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft haben, gelten diese Regeln nicht für sie. In einigen Bundesstaaten kann ein Out-of-Network-Anbieter Ihnen die Kosten in Rechnung stellen, unabhängig davon, was Ihre Krankenkasse für eine angemessene und übliche Gebühr für diese Dienstleistung hält. Da Ihre Versicherungsgesellschaft nur einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr zahlt, sind Sie für den gesamten Rest der Rechnung mit einem Out-of-Network-Anbieter am Haken. Daher ist ein In-Network-Provider normalerweise die beste Option.
Provider-Netzwerk ändert sich unter dem ACA
Das Affordable Care Act, das wahrscheinlich unter der Trump-Administration aufgehoben und ersetzt werden soll , sieht vor, dass Gesundheitspläne Notfall-Dienste außerhalb des Netzwerks mit der gleichen Kostenbeteiligung abdecken, die sie verwenden würden, wenn der Anbieter im Netzwerk wäre.
Es ist jedoch nicht erforderlich, dass die Notfallstation außerhalb des Netzwerks die Zahlung auf der Ebene Ihres Gesundheitsplans als Zahlung in voller Höhe akzeptiert. Das bedeutet, dass das Krankenhaus die Rechnung für den Teil der Notfallversorgung, den Sie erhalten haben, noch nicht ausgleichen kann. Sie können sehen, wie dies passieren könnte, wenn Sie bedenken, dass Gesundheitspläne niedriger verhandeln Gebühren bei ihren innerbetrieblichen Krankenhäusern und einem Krankenhaus außerhalb des Netzes können diese niedrigeren Gebühren möglicherweise nicht als angemessen ansehen.
Im individuellen Markt (Krankenversicherung, die Sie für sich selbst kaufen, anstatt von einem Arbeitgeber oder von einem Regierungsprogramm wie Medicare oder Medicaid ), haben sich die Provider-Netzwerke in den letzten Jahren eingeengt.
Dafür gibt es verschiedene Gründe, darunter:
- Die Krankenkassen haben sich darauf konzentriert, die Anbieter zu suchen, die den besten Wert bieten
- Kleinere Netzwerke geben den Fluggesellschaften mehr Verhandlungsmacht in Bezug auf die Preisgestaltung.
- Broad-Network PPO Pläne neigen dazu, krankere Patienten anzuziehen, und die daraus resultierenden Schadenskosten sind höher.
- HMOs mit Gatekeeper-Anforderungen helfen Versicherern, die Kosten niedrig zu halten, im Gegensatz zu PPOs, bei denen die Patienten entscheiden können, direkt zu einem Spezialisten mit höheren Kosten zu gehen.
Versicherungsträger auf dem individuellen Markt können die medizinische Absicherung nicht mehr nutzen, um Personen mit Vorerkrankungen die Deckung zu verweigern (dies könnte sich auch unter der Trump-Administration ändern), und die Deckung, die sie leisten müssen, ist dank der ACAs ziemlich einheitlich und umfangreich wesentliche gesundheitsfördernde Anforderungen. Die Beförderer sind auch hinsichtlich des Prozentsatzes der Prämie, die sie für Verwaltungskosten ausgeben können, begrenzt.
All dies hat ihnen weniger Optionen für den Preiskampf übrig gelassen. Ein Weg, den sie noch haben, ist der Wechsel von teureren Breitband-PPO-Plänen zu engen Netzwerk-HMOs. Das war in vielen Staaten in den letzten Jahren ein Trend, und einige Staaten haben keine großen Fluggesellschaften mehr, die PPO-Pläne auf dem individuellen Markt anbieten. Für gesunde Eingetragene ist dies im Allgemeinen kein Problem, da sie nicht dazu neigen, eine umfangreiche Liste von bestehenden Anbietern zu haben, die sie weiterhin verwenden möchten. Ein breites Netzwerk von PPOs spricht jedoch - trotz der höheren Prämien - kranke Teilnehmer an, weil sie Zugang zu einer breiteren Palette von Spezialisten und medizinischen Einrichtungen haben. Da Gesundheitspläne nicht mehr gegen kranke Versicherte diskriminieren können, indem sie die Deckung verweigern, haben sich viele Transportunternehmen dafür entschieden, ihre Netze zu beschränken.
In einigen Staaten sind jetzt abgestufte Netzwerke verfügbar, mit einer niedrigeren Kostenbeteiligung für Patienten, die Anbieter auf der bevorzugten Stufe des Trägers verwenden.
All dies bedeutet, dass es wichtiger denn je ist, die Details Ihres Gesundheitsplans Netzwerk zu überprüfen, vorzugsweise bevor Sie Ihre Berichterstattung verwenden müssen. Stellen Sie sicher, dass Sie verstehen, ob Ihr Plan die Betreuung außerhalb des Netzwerks (viele nicht) abdeckt und ob dies der Fall sein wird. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, ob Ihr Plan erfordert, dass Sie eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erhalten, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen, und für welche Dienste eine Vorautorisierung erforderlich ist. Je mehr Sie über das Netzwerk Ihres Plans wissen, desto weniger Stress wird es sein, wenn Sie Ihre Deckung für einen bedeutenden medizinischen Anspruch nutzen müssen.
Aktualisiert von Louise Norris.
> Quellen:
> Hausdocs.haus.gov. Erstellung des Patientenschutz- und Erschwinglichkeitsgesetzes . In der Fassung vom 1. Mai 2010.
> Kaiser Familienstiftung. Erklären Gesundheitsreform: Medical Loss Ratio (MLR). 29. Februar 2012