Hat Ihre Krankenkasse Ihnen einen Case Manager zugewiesen? Werden Sie von einem Fallmanager in einem Krankenhaus oder einer Firma für Gesundheitsvorsorge gesehen? Sind Sie eine Krankenschwester, die Case Manager werden möchte? Sie wissen nicht genau, was ein Case Manager genau macht, warum Sie ihn benötigen oder was Sie tun würden, wenn Sie Case Manager werden würden? Hier ist, was Sie wissen müssen.
Case Management kann unterschiedliche Dinge in verschiedenen Bereichen bedeuten
Zunächst sollten Sie wissen, dass das, was ein Fallmanager tut, von der Einstellung abhängt, in der er arbeitet.
Zum Beispiel wird ein Case Manager, der für ein Heimpflegeunternehmen arbeitet, sehr unterschiedliche Dienstleistungen anbieten als ein Case Manager bei einer Krankenversicherung, einer Arbeiterunfallversicherung oder einem Krankenhaus.
Es gibt jedoch bestimmte Dinge, die in allen Fallverwaltungsrollen konsistent sind. Fallmanager bewerten nämlich die Bedürfnisse und verfügbaren Ressourcen eines Patienten. Fallmanager versuchen, die beste, effizienteste und wirtschaftlich machbare Art zu finden, die Bedürfnisse des Patienten mit den verfügbaren Ressourcen zu erfüllen.
Gerade bei chronischen, schwerwiegenden Erkrankungen kann das Case-Management zu besseren Behandlungsergebnissen, besserer Einhaltung ärztlicher Ratschläge und einem besseren Selbstmanagement der Patienten führen - auch wenn die Auswirkungen des Fallmanagements begrenzt sind. Im Folgenden finden Sie einige Beispiele dafür, was ein Fallmanager in verschiedenen Einstellungen vornimmt.
Krankenhaus-Fall-Manager
Ein Krankenhaus-Case-Manager ist in der Regel eine Krankenschwester, die sowohl die Auslastungsprüfung als auch die Entlassungsplanung durchführt .
Die Überprüfung der Nutzung beinhaltet, sicherzustellen, dass ein Patient medizinisch notwendige Pflege erhält und in die richtige Einstellung gebracht wird. Entlassungsplanung ist der Prozess der Voraussage der Patienten, die medizinischen Bedarf nach dem Krankenhaus fortsetzen und einen Plan aufstellen, diese Bedürfnisse zu erfüllen. Krankenhaus Case Manager sind Meister bei der Organisation komplexer Pflegebedürfnisse im Laufe der Zeit und Anbieter .
Zum Beispiel ist es der Krankenhausfallmanager, der sicherstellt, dass die Krankenkasse eines Patienten versteht, was während des Krankenhausaufenthalts des Patienten passiert. Sie stellt sicher, dass der Versicherer alle Informationen hat, die er benötigt, um die Zahlung für den Krankenhausaufenthalt zu genehmigen, und arbeitet, um die Ablehnung von Versicherungsansprüchen zu verhindern. Sie kommuniziert jeden Tag oder alle paar Tage mit dem Case Manager des Krankenversicherers.
Sie ist diejenige, die dafür sorgt, dass ein Patient nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Hausbesuche von einer Gastkrankenschwester hat oder dass er eine intensive Schlaganfallrehabilitation von einer stationären Rehabilitationseinrichtung bekommt. Sie ist diejenige, die dem Patienten hilft, ein Heim-Gesundheitsunternehmen oder eine stationäre Reha-Einrichtung auszuwählen, die mit seinem Versicherer im Netzwerk ist und ihn als Patienten akzeptiert.
Darüber hinaus kann ein Krankenhausfallmanager die Deckungsvorteile zwischen einem Krankenversicherer, einem Anbieter und dem Patienten aushandeln. Hier ein Beispiel: Vielleicht ist ein Patient mit einer chronischen Knocheninfektion gesund genug, um aus dem Krankenhaus nach Hause zu kommen und seine intravenösen Antibiotika für die nächsten drei Wochen zu Hause zu bekommen. Die Krankenversicherung des Patienten deckt jedoch nicht das IV-Medikament oder die Ausrüstung wie Infusionsschläuche und Pumpen ab, die der Patient benötigt, um das Medikament zu Hause zu erhalten.
Die Heim-IV-Apotheke will, dass der Patient 5000 Dollar aus eigener Tasche für die Droge und die Ausrüstung bezahlt.
Der Fallmanager kann mit der Heim-IV-Apotheke, der Heimpflegedienstfirma, der Krankenversicherung und dem Patienten verhandeln. Vielleicht bringt sie den Patienten dazu, sich bereit zu erklären, einen erschwinglicheren Betrag von 1.000 Dollar für die Kosten des Medikaments und der Ausrüstung zu zahlen, damit er nicht noch drei Wochen im Krankenhaus bleiben muss.
Sie erhält auch die IV-Apotheke zu Hause, um die Kosten für Medikamente und Geräte um 1.000 Dollar zu senken. Sie wird von der Pflegeheimfirma für häusliche Pflege gebeten, sich für die Infusionspumpen zu einem Preis von 500 US-Dollar zu entscheiden.
Sie fordert die Krankenkasse auf, der Apotheke die restlichen 2.500 US-Dollar zu zahlen, obwohl dies nicht der Fall ist, da es sich nicht um eine gedeckte Leistung der Patientenversicherung handelt.
Der Versicherer ist bereit, die 2.500 US-Dollar zu zahlen, damit das Krankenhaus nicht mehr für stationäre Leistungen bezahlt werden muss. Das Heimgesundheitsunternehmen ist bereit, 500 US-Dollar für die Pumpen zu zahlen, denn wenn das nicht der Fall ist, wird der Patient nicht nach Hause kommen und überhaupt keine häusliche Krankenpflegedienste benötigen. Die Apotheke ist bereit, den Preis des Medikaments und der Ausrüstung um 1.000 US-Dollar zu senken, weil ein kleinerer Gewinn besser ist als gar kein Geld, wenn der Patient nicht entlassen wird.
Home Health Care Fallmanager
Ein Fallmanager für häusliche Krankenpflege unterscheidet sich von einem Fallmanager für Krankenhäuser dadurch, dass sie häufig praktische Patientenversorgung anbietet. Darüber hinaus koordiniert sie die Dienste anderer Mitglieder des Gesundheitspflegeteams und des Pflegepersonals, kommuniziert mit dem Krankenversicherungsunternehmen, kommuniziert mit dem Arzt des Patienten und beaufsichtigt andere Besuchsschwestern oder Heimpflegepersonal, die auch die Patienten versorgen.
Mit Hilfe des Patienten und seiner Familie entwickelt der Case Manager für häusliche Pflege den Behandlungsplan des Patienten und legt ihn dem Arzt des Patienten zur endgültigen Genehmigung vor. Sie koordiniert die Umsetzung dieses Plans mit dem Patienten, den notwendigen Dienstleistern und optimiert den Plan bei Bedarf.
Krankenversicherung Case Manager
Der Case Manager der Krankenkasse erhält Informationen von Krankenhaus-Case-Managern, Home-Health-Care-Unternehmen, Arztpraxen, Sozialarbeitern und anderen Leistungserbringern. Je nach Versicherer und Standort kann sie sogar einen Patienten im Krankenhaus besuchen.
Ihr Ziel ist es, dafür zu sorgen, dass der Patient medizinisch notwendige Pflege, hochwertige Pflege erhält und dass die Versorgung so effizient und wirtschaftlich wie möglich erfolgt. Sie antizipiert die zukünftigen Gesundheitsbedürfnisse des Patienten und versucht Mechanismen zu entwickeln, die diese Bedürfnisse so effizient wie möglich erfüllen.
In einigen Krankenkassen beschränkt sie sich möglicherweise auf Patienten mit einem bestimmten chronischen Krankheitsprozess. Zum Beispiel, wenn sie nur mit Patienten mit rheumatoider Arthritis arbeitet , ist sie eine Expertin in der Koordination der Versorgung von RA-Patienten und kann ihre Pflegebedürfnisse antizipieren und effizient Wege finden, diese Bedürfnisse zu erfüllen. Sie kann Bürokratie abbauen und kann möglicherweise über die gedeckten Leistungen der Krankenversicherung hinausgehen und Gegenstände oder Dienstleistungen genehmigen, die nicht von der Krankenversicherung abgedeckt sind, aber eine effizientere und sicherere Versorgung ermöglichen Geld auf lange Sicht. Sie arbeitet, um die Bedürfnisse der Patienten zu erfüllen, während sie gleichzeitig das Endergebnis und die langfristigen Ziele im Auge behält.
Wer führt das Case Management durch?
Case Management wird in der Regel von Krankenschwestern durchgeführt, aber nicht immer. Abhängig von der Einstellung kann eine andere Art von Experten Case-Management-Dienste anbieten. Zum Beispiel könnte die Person, die Fallmanagementdienste in einer Drogenmissbrauchs-Reha-Einrichtung anbietet, einen Hintergrund in der Drogenmissbrauchsberatung haben. Es ist nicht ungewöhnlich, dass Fallmanagement von medizinischen Sozialarbeitern durchgeführt wird.
Weitere Informationen zur Case Manager-Zertifizierung finden Sie in der Commission for Case Manager-Zertifizierung.
> Quellen:
> American Nurses Credentialing Center (Tochtergesellschaft der American Nurses Association), Pflege Case Management.
> US-Ministerium für Gesundheit und Soziale Dienste, Agentur für Gesundheitsforschung und -qualität, Vorteile des Fallmanagements für chronische Erkrankungen begrenzt, Februar 2013.