Denken Sie, dass die Krankenversicherung für eine elektive Operation nicht bezahlen wird? Falsch. Die Krankenversicherung zahlt für eine elektive Operation. In der Tat sind die meisten chirurgischen Verfahren, die in den Vereinigten Staaten durchgeführt werden, Wahloperationen; die meisten werden zumindest teilweise von der Krankenversicherung bezahlt. Sogar Medicare und Medicaid zahlen für eine elektive Operation.
Der Haken dabei ist, dass die meisten Gesundheitspläne nur für medizinisch notwendige elektive Eingriffe zahlen, und die Meinung Ihres Krankenversicherers über das medizinisch Notwendige kann von der Meinung Ihres Chirurgen abweichen.
Warum das Problem der elektiven Chirurgie die Menschen verwirrt
Die Leute denken, dass die Krankenversicherung nicht für eine elektive Operation bezahlen wird, weil sie den Begriff "Wahlfach" mit dem Begriff "medizinisch nicht notwendig" verwechseln. Sie sind nicht dasselbe.
Eine elektive Operation ist ein chirurgischer Eingriff, den Sie wählen können oder den Sie nicht wählen können. Einige Wahloperationen sind medizinisch notwendig; manche nicht.
Jeder Gesundheitsplan wird eine etwas andere Definition von medizinisch notwendig haben. Im Allgemeinen ist jedoch ein medizinisch notwendiger chirurgischer Eingriff:
- Behandelt oder diagnostiziert eine Krankheit, Verletzung, Missbildung, Krankheit oder signifikante Symptome wie starke Schmerzen.
- Kann erforderlich sein, damit Ihr Körper so funktioniert, wie er funktionieren soll, oder so nah wie möglich.
Beispiele für die Wahlchirurgie und die medizinisch notwendige Chirurgie
- Wahlpflicht & medizinisch notwendig . Sie haben eine schwere Kniearthrose . Sie haben Behandlungen wie Gelenkinjektionen, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und sogar etwas an Gewicht verloren. Sie haben Schwierigkeiten, die Treppe Ihrer Veranda hoch und runter zu gehen. Ihr Orthopäde sagt, dass Sie einen Kniegelenkersatz benötigen. Sie planen die Operation für nächsten September, weil Ihre Enkel über den Sommer zu Besuch kommen und Sie sich während ihres Besuchs nicht erholen wollen.
Die Operation ist medizinisch notwendig, weil Sie es brauchen, damit Ihr Knie so gut wie möglich funktioniert, wie es funktionieren soll. Die Operation ist wählbar, weil Sie wählen können, es bis September zu verzögern, wählen Sie, um es nächste Woche zu haben, oder wählen Sie, es ganz zu verzichten und nur herumzuhumpeln und Schmerzen zu haben. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation abdecken.
- Non-Elective & medizinisch notwendig. Du wurdest bei einem Jagdunfall in den Nacken geschossen. Du verlierst eine große Menge Blut und hast Schwierigkeiten, deine Atemwege zu erhalten. Sie werden per Helikopter zum Traumazentrum gebracht, wo Sie schnell zur Operation gebracht werden.
Diese Notfalloperation war nicht wählbar. Wenn Sie sich entschieden hätten, auf die Operation zu verzichten, wären Sie schnell gestorben. Die Operation hätte nicht verschoben werden können. Tatsächlich hatten Sie Glück, dass Sie es sogar lebend in den Operationssaal geschafft haben. Die Operation war medizinisch notwendig, um die Blutung zu kontrollieren, Ihre Atemwege zu schützen und den durch die Schusswunde verursachten Schaden zu reparieren. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation abdecken, obwohl es je nach den Umständen des Unfalls auch eine Frage der Haftung des Schützen geben könnte.
- Wahlpflicht, aber nicht medizinisch notwendig . Sie sehen Anzeichen von Alterung und fühlen sich nicht gut in der Art, wie Sie aussehen. Sie haben Botox und Hautfüller ausprobiert, aber Sie haben das Gefühl, Sie könnten besser aussehen. Der plastische Chirurg schlägt vor, dass ein komplettes Facelifting das einzige Verfahren ist, das den gewünschten Effekt erzielt. Sie planen es für nächsten Monat.
Das Facelift ist medizinisch nicht notwendig, weil Ihr Gesicht gut funktioniert. Sie können Ihre Augenlider richtig schließen und öffnen, Nahrung in den Mund nehmen und dort aufbewahren. Das Facelifting ist wählbar, weil Sie wählen können, ob Sie es haben möchten oder nicht. Die meisten Gesundheitspläne würden diese Operation ablehnen. Sie müssen wahrscheinlich selbst dafür bezahlen.
Die meisten Gesundheitspläne decken elektive Eingriffe ab, die medizinisch notwendig sind, solange Sie die medizinischen Behandlungsregeln des Gesundheitsplans befolgen. Wenn Ihr Gesundheitsplan eine vorherige Genehmigung erfordert, holen Sie sie. Wenn Ihr Gesundheitsplan erfordert, dass Sie einen In-Network- Anbieter verwenden , tun Sie dies. Wenn Ihr Gesundheitsplan nicht einverstanden ist, dass Ihre Operation medizinisch notwendig ist, ist es unwahrscheinlich, dass Sie dafür bezahlen.
Selbst wenn ein Gesundheitsplan eine elektive Operation abdeckt, zahlt er selten 100% der Kosten. Ein elektives chirurgisches Verfahren unterliegt den Kostenbeteiligungsvereinbarungen des Gesundheitsplans, so dass Sie möglicherweise eine Selbstbeteiligung oder Mitversicherung zahlen müssen.
Graue Bereiche
Manchmal deckt ein Gesundheitsplan auch einen geplanten Eingriff ab, obwohl dies technisch nicht notwendig ist. Zum Beispiel deckt die meisten Krankenversicherungen Brustrekonstruktion oder Brustimplantationschirurgie nach einer Mastektomie für Brustkrebs. Viele Gesundheitspläne umfassen Sterilisationsoperationen wie Tubenligatur und Vasektomie.
Manchmal denken Sie vielleicht, dass ein Eingriff medizinisch notwendig ist, aber der medizinische Notarzt Ihrer Krankenkasse ist anderer Meinung. In diesen Fällen haben Sie das Recht, gegen diese Entscheidung Einspruch zu erheben.
Nun, da Sie wissen, dass die Krankenversicherung für eine elektive Operation bezahlt, sehen Sie, welche anderen Missverständnisse Sie bezüglich der Krankenversicherung haben.