Manchmal gewinnst du und dein Gesundheitsplan muss alles oder einen Teil deines Anspruchs bezahlen
Sie könnten gegen eine Krankenversicherung Anspruch Ablehnung, wenn Sie einen medizinischen Dienst verwenden. Glücklicherweise stehen Routen zur Verfügung, um die Ablehnung von Ansprüchen anzufechten, einschließlich der Unterstützung durch die Regierung in vielen Staaten.
Es lohnt sich normalerweise, deine Leugnung zu bekämpfen. Manchmal wird Ihr Versicherer aufgeben und Ihre Forderung bezahlen, um die Kosten einer Beschwerde zu vermeiden.
Manchmal werden Ihre Proteste einen Fehler aufdecken und rückgängig machen, den der Versicherer begangen hat. Und oft führt eine Kombination der beiden zu mindestens einer Teilzahlung.
Verhütung
Der beste Weg, ein Anspruchsproblem abzuwenden, besteht darin, einen Streitfall zu vermeiden.
Dies wird ein wenig Arbeit von Ihrer Seite erfordern: Sie müssen Ihre Richtlinie lesen und verstehen, was sie abdeckt - und nicht abdeckt - bevor Sie eine Behandlung erhalten. Achten Sie besonders auf Verfahren und Behandlungen, die eine vorherige Genehmigung Ihres Versicherers erfordern. Wenn Sie keine vorherige Genehmigung erhalten, ist Ihre Pflege möglicherweise nicht abgedeckt.
Informieren Sie Ihren Arzt darüber, was von Ihrer Police abgedeckt wird, und versuchen Sie sicherzustellen, dass sie weiß, wann eine vorherige Genehmigung erforderlich ist. Ihr Arzt beschäftigt sich mit vielen Patienten und Krankenkassen, so dass Sie nicht erwarten können, dass sie mit Ihrem Gesundheitsplan genauso vertraut ist wie mit Ihrer Krankengeschichte.
Wenn Sie bei einem PPO oder HMO angemeldet sind, vergewissern Sie sich, dass Sie die Richtlinien Ihres Gesundheitsplans zur Verwendung von Netzwerkanbietern verstehen.
Wenn Sie sich in einer HMO befinden, sind Sie für gesundheitsbezogene Dienstleistungen außerhalb des HMO-Netzwerks nicht versichert, es sei denn, Sie benötigen eine Art von Verfahren, die im Netzwerk nicht verfügbar ist. Sie müssen für solche Dienstleistungen vorher die Genehmigung der HMO einholen . Das Gleiche gilt für Ihren PPO, Sie können höchstwahrscheinlich außerhalb des Netzwerks gehen, aber Sie haben erhebliche Auslagen .
Wenn Sie in Ihrer Richtlinie etwas nicht verstehen, rufen Sie die Kundenservicezeile Ihres Gesundheitsplans an und fragen Sie nach einer Erklärung.
Sobald Sie eine Forderung eingereicht haben oder Sie um eine Vorabgenehmigung für eine Behandlung gebeten haben, bewahren Sie alle Unterlagen auf - Rechnungen des Anbieters, Erläuterungen zu den Leistungsbenachrichtigungen von Ihrem Versicherer und alle anderen Korrespondenzen - in einem Ordner oder in Papierform zusammen, So können Sie sie im Bedarfsfall auf einen Blick überprüfen.
Wenn Ihr Anspruch abgelehnt wird
Beginnen Sie mit der Überprüfung Ihrer Papierdokumente. Dann rufen Sie die Kundendienstlinie Ihres Gesundheitsplans an. Oft können falsche Ablehnungen auf dieser Ebene aufgeklärt werden. Stellen Sie sicher, dass Sie sich Notizen zu allen Telefongesprächen machen, einschließlich Datum und Uhrzeit des Anrufs, den Namen der Personen, mit denen Sie sprechen, und was besprochen wurde.
Formale Beschwerden
Wenn das Gespräch mit einem Kundendienstmitarbeiter nicht funktioniert, müssen Sie möglicherweise zu einer formellen schriftlichen Beschwerde eskalieren.
Ihre Versicherungspolice beschreibt die Unterlagen, die Sie für Ihren Gesundheitsplan benötigen. Sie können davon ausgehen, dass Sie viele Informationen in schriftlicher Form zur Verfügung stellen, einschließlich Kopien von Rechnungen, den Namen Ihres Pflegepersonals, Adresse und Telefonnummer sowie die Aussage Ihres Arztes, warum Ihre Behandlung notwendig war oder sein wird.
Viele Gesundheitspläne haben mehrere Schritte im Berufungsverfahren. Wenn Ihre anfängliche Berufung abgelehnt wird, werden Sie höchstwahrscheinlich weitere Rechtsmittel haben. Der gesamte Beschwerdeprozess sollte in der Leistungsbroschüre beschrieben werden, die Sie von Ihrem Gesundheitsplan erhalten haben.
Unabhängige Bewertungen
In vielen Bundesstaaten können Sie bei Ihrer Staatsanwaltschaft eine unabhängige Überprüfung Ihres Rechtsstreits beantragen. Dieser Schritt wird normalerweise durchgeführt, nachdem Sie zuerst den internen Berufungsverfahren Ihres Gesundheitsplans durchlaufen haben.
Um mehr über eine unabhängige Überprüfung zu erfahren, überprüfen Sie bitte Ihre Krankenversicherungs-Leistungsbroschüre (manchmal auch als "Deckungsnachweis" bezeichnet), die in einigen Staaten Gesundheitsplan-Mitglieder über Berufungsmöglichkeiten außerhalb des Gesundheitsplans informieren muss.
Eine weitere wichtige Ressource ist die Versicherungsabteilung oder die Behörde Ihres Staates.
Schiedsgerichtsbarkeit
Einige Gesundheitspläne bieten ein Schiedsverfahren an, bei dem eine unabhängige dritte Partei den Streitfall überprüft und ein Ergebnis empfiehlt. Ob die Entscheidung des Schiedsrichters bindend ist, hängt vom Staat und vom Gesundheitsplan ab.
Wenn ein Schiedsverfahren im Rahmen eines vom Arbeitgeber bereitgestellten Gesundheitsplans angeboten wird, besagt das Bundesgesetz, dass Ihnen die Verwendung des Tarifs nicht in Rechnung gestellt werden kann.
Sei organisiert und beständig
Je mehr Informationen Sie haben, desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie Ihre Ansprüche zurückweisen. Erstellen Sie einen Papierpfad, indem Sie Folgendes beachten:
- Ihre Krankenversicherungspolice
- Kopien von Verweigerungsschreiben aus Ihrem Gesundheitsplan
- Kopien jeglicher Korrespondenz zwischen Ihnen und Ihrem Gesundheitsplan oder zwischen Ihrem Arzt (wie Ihrem Arzt, Krankenhaus oder Labor) und Ihrem Gesundheitsplan
- detaillierte Notizen zu Gesprächen mit Ihrem Gesundheitsplan
- Kopien der Korrespondenz mit Ihrer staatlichen Versicherungsabteilung
Wenn Sie Ihre Krankenversicherung über Ihren Arbeitgeber erhalten, sollten Sie Ihre Schadenslage mit dem Leistungsbearbeiter Ihres Unternehmens besprechen, der möglicherweise Einfluss auf Ihren Gesundheitsplan hat.
Mehr Informationen
Die Kaiser Family Foundation bietet einen Überblick über den externen Überprüfungsprozess für jeden Staat.
Sie können auch weitere Informationen von Ihrer staatlichen Krankenkasse erhalten.
Dieser Artikel wurde gemeinsam von David Fisher verfasst, einem freiberuflichen Autor mit Sitz in Bend, Oregon. Neben Schreiben und Redigieren arbeitete er als Finanzberater und hielt Versicherungslizenzen in mehreren Bundesstaaten.