Es gibt viele Hindernisse für eine optimale Versorgung von Prostatakrebs . Vor allem, wie wir am Ende dieses Artikels sehen werden, ist Prostatakrebs kompliziert, was bedeutet, dass die Bestimmung der am besten geeigneten Therapie kompliziert sein kann. Zweitens ist die endlose Menge unorganisierter und veralteter Informationen im Internet entmutigend und unüberschaubar. Ärzte , geschweige denn Patienten, werden überwältigt.
Drittens schrumpft die Face-Time zwischen Patienten und Ärzten aufgrund der Expansion von Big Business und Regierung in medizinische Versorgung. Zusätzlich zu diesen Problemen, überlegen Sie, wie fast keine Ärzte auf die Auswahl der Behandlung spezialisiert sind . Sie spezialisieren sich entweder auf Chirurgie oder Bestrahlung, so dass der Entscheidungsprozess dem Patienten überlassen bleibt.
Sollten Patienten für die Wahl eines Behandlungsplans verantwortlich sein?
Ärzte, die sich um Patienten mit Prostatakrebs kümmern, reagieren empfindlich auf die oben genannten Einschränkungen. Und sie erkennen, dass es auch andere Probleme gibt. Die erste ist, dass Ärzte einen großen Interessenkonflikt haben. Sie werden dafür bezahlt, nur eine Art von Therapie, Operation oder Bestrahlung durchzuführen. Daher sind sie zurückhaltend, um wirksame Behandlungsempfehlungen zu geben. Wie oft haben Patienten von ihrem Arzt gehört? "Sie müssen derjenige sein, der entscheidet"?
Zweitens wird die Vorhersage der Schwere des Krebses eines Patienten durch die extrem langsam wachsende Natur des Prostatakrebses beeinträchtigt.
Es dauert ein Jahrzehnt, bis die Auswirkungen einer Behandlungsentscheidung realisiert werden. Vorhersagen werden weiter durch das ältere Profil von Prostatakrebspatienten beeinträchtigt. Die Sterblichkeit aus dem Alter ist oft ein größeres Risiko als der Krebs selbst. Schließlich kann im Zusammenhang mit diesem milden, langsam wachsenden Krebs der Einfluss der Behandlung auf die Lebensqualität - Dinge wie Impotenz oder Inkontinenz - größer sein als der Einfluss auf das Überleben.
Wer ist besser in der Lage, Prioritäten für Lebensqualität mit Überleben zu vereinbaren als der Patient?
Deine Bühne kennen
Die Teilnahme am Behandlungsauswahlprozess ist daher für Prostatakrebspatienten unvermeidlich. Die Auswahl der Behandlung dreht sich um das Stadium des Krebses, das Alter des Patienten und seine Ziele der Lebensqualität. Daher ist es entscheidend, das Stadium des Krebses zu kennen:
- Es reduziert die Anzahl der therapeutischen Optionen und vermeidet die Notwendigkeit, ungeheure Mengen an unwichtigen Informationen zu durchsuchen.
- Es verbessert die Kommunikation zwischen Patient und Arzt. Ärzte können grundlegende Erklärungen über die Phase überspringen und direkt zu einer vergleichenden Diskussion über die am häufigsten verwendeten Behandlungen für die spezifische Phase dieser Person springen.
- Es ist der beste Weg, um eine genaue Perspektive des Krebsrisikos und der Dringlichkeit (oder des Mangels davon) für eine aggressivere Behandlung zu erhalten (siehe unten).
Die fünf Stadien des Blaus
Es gibt fünf Hauptstadien des Prostatakrebses: Himmel, Teal, Azure, Indigo, Royal - jeweils drei Subtypen, die als Low, Basic und High bezeichnet werden , mit insgesamt 15 Stufen. Die ersten drei Stufen, Sky, Teal und Azure , sind den Standardrisikokategorien von Low-, Intermediate- und High-Risk- Erkrankungen, die von Anthony D'Amico von der Harvard Medical School entwickelt wurden, sehr ähnlich.
Indigo und Royal repräsentieren rezidivierenden bzw. fortgeschrittenen Prostatakrebs . Es gibt eine Reihe weiterer Staging-Systeme, die jedoch alle Mängel aufweisen. Nur die Stages of Blue repräsentieren das gesamte Spektrum des Prostatakrebses.
Das Risiko, an Prostatakrebs zu sterben
Einer der größten Vorteile der Inszenierung ist, dass sie einen Einblick in die Schwere der Erkrankung gibt, die einer der wichtigsten Faktoren für die optimale Behandlung ist. Die Behandlungsintensität sollte der Aggressivität der Erkrankung entsprechen. Milde Krebserkrankungen verdienen eine milde Behandlung. Aggressive Krebserkrankungen erfordern eine aggressive Therapie.
Dauerhafte behandlungsbedingte Nebenwirkungen sind nicht akzeptabel, wenn der Krebs mild ist, während bei einer lebensbedrohlichen Erkrankung mehr Nebenwirkungen akzeptiert werden können. Tabelle 1 zeigt, wie stark das Mortalitätsrisiko zwischen den Stadien variiert.
Tabelle 1: Sterberisiko pro Stufe
Bühne von Blau | Grad der Behandlungsintensität empfohlen | Sterberisiko | % von neu diagnostizierten pro Stufe |
Himmel | Keiner | <1% | 50% |
Knickente | Mäßig | 2% | 30% |
Azurblau | Maximal | 5% | 10% |
Indigo | Mod. Zu Max. | <50% | 0% |
königlich | Maximal | > 50% | 10% |
Wichtiger Hinweis: Die obige Tabelle zeigt, dass der Grad der Behandlungsintensität, der für 80 Prozent der Männer empfohlen wird, die neu diagnostiziert werden ( Sky and Teal ), entweder moderat oder gar nicht ist.
Das Timing der Sterblichkeit von Prostatakrebs
Prostatakrebs verhält sich sehr anders als andere Krebsarten, besonders wenn er langsam wächst. Zum Beispiel kann die Sterblichkeit durch Lungenkrebs oder Bauchspeicheldrüsenkrebs innerhalb des ersten Jahres der Diagnose auftreten. Unsere Vertrautheit mit diesen schrecklichen Krebsarten erklärt, warum das Wort "Krebs" so viel Bestürzung hervorruft. Krebs, meinen wir, ist gleichbedeutend mit unmittelbar bevorstehendem Tod. Aber schauen Sie, wie die Statistiken in Tabelle 2 zeigen, wie sich Prostatakrebs verhält.
Tabelle 2: Überlebensraten für neu diagnostizierten Prostatakrebs
Überlebensrate | Ursprüngliches Diagnosedatum | |
5 Jahre | 99% | 2012 |
10 Jahre | 98% | 2007 |
15 Jahre | 94% | 2002 |
Mehr als 15 Jahre | 86% | Ende der 1990er Jahre |
Bedenken Sie, dass Überlebensraten nur im Laufe der Zeit bestimmt werden können; Die 10-Jahres- Mortalität kann nur bei Männern berechnet werden, die bereits 2007 diagnostiziert wurden, und nach heutigen Maßstäben war die Behandlung damals antiquiert. Daher können die Überlebensstatistiken, die auf älteren Technologien basieren, nicht die Aussichten eines Patienten darstellen, der sich heute einer Behandlung unterzieht. Die Überlebensraten werden mit der Zeit immer besser, und Männer mit langsam wachsendem Prostatakrebs haben, wenn überhaupt, Zeit.
Andere Staging-Systeme sind unvollständig
Wenn Männer ihre Ärzte fragen "Was für ein Stadium habe ich?", Sind sie sich normalerweise nicht bewusst, dass es mehrere verschiedene Staging-Systeme gibt. Sehen wir uns kurz die anderen Staging-Systeme an:
- Das klinische Staging (A, B, C und D) bezieht sich speziell auf die Wahrnehmung der Prostata bei der digitalen rektalen Untersuchung (DRE). Dieses System wurde entwickelt, bevor PSA erfunden wurde und wird von Chirurgen verwendet, um zu bestimmen, ob die Leistung einer radikalen Prostatektomie akzeptabel ist (siehe Tabelle 3).
- Pathologisches Staging bezieht sich auf das Ausmaß des Krebses, der durch eine Operation oder durch eine Biopsie bestimmt wird.
- TNM Staging beinhaltet die Informationen von 1 und 2 sowie die Informationen aus Knochenscans oder CT-Scans.
- Die Risikokategorie Staging, die neu diagnostizierte Männer in Niedrig-, Mittel- und Hochrisikokategorien unterteilt, verwendet Informationen von 1 und 2 sowie den PSA-Wert.
Tabelle 3: Klinisches Stadium (DRE-Stadium)
Bühne | Beschreibung |
T1 : | Tumor, der von DRE überhaupt nicht gefühlt werden kann |
T2 : | Tumor innerhalb der Prostata begrenzt T2a: Tumor in <50% eines Lappens T2b: Tumor in> 50% eines Lappens, aber nicht beider Lappen T2c: Tumor fühlte sich in beiden Lappen an |
T3 : | Tumor, der sich durch die Prostatakapsel erstreckt T3a: Extrakapsuläre Erweiterung T3b: Tumor, der in Samenbläschen eindringt |
T4 : | Tumor, der in das Rektum oder die Blase eindringt |
Bestandteile der Stadien von Blau
Das Stage of Blue-System nutzt alle anderen Staging-Systeme (1, 2, 3 und 4) und enthält Informationen darüber, ob eine vorherige Operation oder Bestrahlung durchgeführt wurde.
- Digitale rektale Untersuchung: Normal vs. Knoten vs. Masse
- Gleason-Score : 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 vs. über 20
- Biopsiekerne: Wenige gegenüber einer moderaten Menge gegenüber vielen
- Vorherige Therapie: Ja vs.
- Bildgebung: Ausmaß der Erkrankung, ob in Lymphknoten oder Knochen
Sie können Ihre Bühne online auf der PCRI-Website bestimmen, indem Sie ein kurzes Fragenquiz auf stagingprostatecancer.org beantworten.
Was ist falsch mit dem Staging-System der Risikokategorie?
Das Risk-Category-Staging-System, das aus den oberen drei Komponenten in der Aufzählung oben besteht, enthält nicht viele der wichtigen neuen Staging-Faktoren, die die Genauigkeit der Staging weiter verbessern:
- Multiparametrische MRT-Befunde
- Der Anteil der Biopsiekerne, die Krebs enthalten
- PET-Scan-Informationen
Hinzu kommt, dass das Risikokategoriesystem keine Männer mit rezidivierenden Erkrankungen, Männer mit Hormonresistenz oder Männer mit Metastasen in den Knochen umfasst.
Sobald Sie Ihre Bühne kennen, welche Behandlung ist am besten?
Der Hauptwert der Kenntnis des eigenen Zustands besteht darin, dass es Patienten und Ärzten ermöglicht, die sinnvollsten Behandlungsoptionen auf Null zu setzen. Im weiteren Verlauf dieses Artikels werden einige stadienspezifische Behandlungsoptionen für jede Phase vorgestellt.
Himmel
Da Sky (Low-Risk) eine relativ harmlose Entität ist und wir jetzt wissen, dass Gleason 6 niemals metastasiert, ist die Bezeichnung "Krebs" eine komplette Fehlbezeichnung. Idealerweise würde Sky eher als gutartiger Tumor denn als Krebs bezeichnet. Daher werden alle drei Varianten von Sky ( Low, Basic und High) mit aktiver Überwachung verwaltet. Das größte Risiko für Männer in Sky ist das Versagen, okkulte hochgradige Krankheiten zu entdecken. Ein sorgfältiges Scanning mit multiparametrischer MRT in einem erfahrenen Krebszentrum ist daher sinnvoll.
Knickente
Teal (Intermediate-Risk) ist ein niedriggradiger Zustand mit hervorragenden langfristigen Überlebenschancen. Die meisten Männer benötigen jedoch eine Behandlung. Die Ausnahme ist Low-Teal , für das eine aktive Überwachung akzeptabel ist. Um sich als Low-Teal zu qualifizieren, muss die Gleason 3 + 4 = 7 sein, nicht 4 + 3 = 7, die Menge von Grad 4 in der Biopsie muss weniger als 20 Prozent betragen, nur 3 oder weniger Biopsiekerne können Krebs enthalten, kein Kern kann mehr als 50 Prozent durch Krebs ersetzt werden, und der Rest des Befundes muss wie Sky sein .
Basic-Teal hat mehr Kerne mit Krebs als Low-Teal, aber immer noch weniger als 50 vorhanden. Männer mit Basic-Teal sind vernünftige Kandidaten für die Therapie mit einem einzigen Mittel mit fast allen modernen Behandlungsalternativen, einschließlich Seed-Implantaten, IMRT, Protonentherapie, SBRT, Hormontherapie und Chirurgie.
High-Teal umfasst alle Kriterien für einen Teal- Patienten, die nicht in Low oder Basic passen. High-Teal ist aggressiver und sollte mit einer Kombinationstherapie behandelt werden, die IMRT, Samen und eine vier- bis sechsmonatige Hormontherapie umfasst.
Azurblau
Azure (High-Risk) enthält auch drei Subtypen. Low-Azure ist Gleason 4 + 4 = 8 mit zwei oder weniger positiven Biopsiekernen, keinem Biopsiekern, der mehr als 50% an Krebs beteiligt ist, und allen anderen Faktoren wie Sky . Männer mit Low-Azure werden genauso behandelt wie High-Teal.
Basis-Azure ist der gebräuchlichste Azure- Typ und repräsentiert alles in der Azure- Kategorie, das die Kriterien Niedrig oder Hoch nicht erfüllt. Basic-Azure wird 18 Monate lang mit Bestrahlung, Samen und Hormontherapie behandelt.
Hoch-Azure ist definiert als eines oder mehrere der folgenden: PSA über 40, Gleason 9 oder 10, mehr als 50 Prozent Biopsiekerne oder Krebs in den Samenbläschen oder Beckenknoten. High-Azure wird wie Basic-Azure behandelt, möglicherweise jedoch mit Zytiga, Xtandi oder Taxotere.
Indigo
Indigo ist definiert als ein Krebsrückfall nach einer Operation oder Bestrahlung. Ob Indigo Low, Basic oder High ist, hängt von der Wahrscheinlichkeit ab, dass sich Krebs in den Beckenknoten ausbreitet. Low-Indigo bedeutet, dass das Risiko gering ist. Um als Low-Indigo zu gelten, muss der PSA <0,5 nach vorheriger Operation oder <5,0 nach vorheriger Bestrahlung sein. Außerdem muss die PSA-Verdopplungszeit> 8 Monate betragen. Darüber hinaus musste die ursprüngliche Phase des Blaus vor der Operation oder Bestrahlung Sky oder Teal gewesen sein . Die Behandlung von Low-Indigo kann aus Bestrahlung (nach vorheriger Operation) oder Salvage-Kryotherapie (nach vorheriger Bestrahlung) bestehen.
Basic-Indigo bedeutet, dass Scans und pathologische Befunde keine metastasierten Zellen (bekannt als Mets) zeigen, aber die oben für Low-Indigo genannten günstigen Kriterien sind nicht erfüllt. Mit anderen Worten, ein oder mehrere einer Vielzahl von Faktoren legen nahe, dass mikroskopische Beckenmetas eher vorhanden sind. Für Basic-Indigo sollte eine aggressive Kombinationstherapie mit Bestrahlung der Beckenknoten und Hormontherapie eingesetzt werden.
High-Indigo bedeutet, Mets sind nachweislich in den Beckenlymphknoten vorhanden. Die Behandlung von High-Indigo ist die gleiche wie bei Basic- Indigo, außer dass eine zusätzliche Therapie mit Zytiga, Xtandi oder Taxotere in Betracht gezogen werden kann.
königlich
Männer in Royal haben entweder hormonale Resistenz (ein steigendes PSA mit niedrigem Testosteron) oder Metastasen jenseits oder außerhalb der Beckenknoten (oder beides). Low-Royal ist "reine" Hormonresistenz ohne nachweisbare Metastasen. Diese Männer haben fast immer kleine Mengen von Metastasen, aber es kann unmöglich sein, mit Standard-Knochen-oder CT-Scans zu erkennen. Neue, leistungsfähigere PET-Scans wie Axumin, PSMA oder Carbon 11 können erforderlich sein, um die Metastasen zu finden. Sobald die Metastasen lokalisiert sind, entspricht die Behandlung der Behandlung mit Basic-Royal .
Basic-Royal ist die eindeutige Anwesenheit von Metastasen (außerhalb des Beckens), aber die Gesamtzahl der Metastasen beträgt fünf oder weniger. Behandlung für Basic-Royal ist eine Kombination von SBRT oder IMRT zu allen Standorten der bekannten Krankheit, Provenge Immuntherapie, plus Zytiga oder Xtandi.
High-Royal bedeutet, dass mehr als fünf Metastasen entdeckt wurden. SBRT oder IMRT mit so vielen Metastasen ist normalerweise nicht praktikabel. Wenn die Krankheit nicht schnell progressiv oder schmerzhaft ist, sollte die Behandlung aus Provenge bestehen, gefolgt von Zytiga oder Xtandi. Schmerzhafte oder schnell fortschreitende Erkrankung sollte mit Taxotere behandelt werden.
> Quellen:
> D'amico, Anthony V., et al. "Outcome-basierte Staging für klinisch lokalisierte Adenokarzinom der Prostata." The Journal of urology 158.4 (1997): 1422-1426.
> Frank, Steven J., et al. "Prospektive Phase-II-Studie der permanenten Seed-Implantation Prostata-Brachytherapie für lokalisierten Prostatakrebs mit mittlerem Risiko: Wirksamkeit, Toxizität und Lebensqualität." Internationale Zeitschrift für Radioonkologie * Biologie * Physik (2017).
> Prostatakrebs Statistiken 2017. https://www.cancer.net/cancer-types/prostate-cancer/statistics
> Sylvester, John E., et al. "15-Jahres-Rezidiv freie Überlebensrate im klinischen Stadium T1-T3 Prostatakrebs nach kombinierten externen Strahlentherapie und Brachytherapie; Seattle Erfahrung." Internationale Zeitschrift für Radioonkologie * Biologie * Physik 67.1 (2007): 57-64.