Als der Prostataspezifische Antigen (PSA) Bluttest im Jahr 1994 als Screening-Tool für die Früherkennung von Prostatakrebs genehmigt wurde, wurde es als medizinischer Durchbruch gefeiert, der unzählige Leben retten würde.
Bis dahin hatte das Fehlen einer systematischen Nachweismethode dazu geführt, dass Prostatakrebs oft erst diagnostiziert wurde, nachdem er sich auf andere Teile des Körpers ausgebreitet hatte, was die Wahrscheinlichkeit, dass er tödlich sein würde, stark erhöhte.
In jedem Jahr seit der Einführung des PSA-Tests ist die Rate der Todesfälle durch Prostatakrebs zurückgegangen, und die Fälle von fortgeschrittenem Prostatakrebs zum Zeitpunkt der Diagnose sind um 75 Prozent zurückgegangen.
Verwirrung und Kontroverse
Klingt nach einer Erfolgsgeschichte, oder?
Aber kaum eine Generation später ist der PSA-Test Gegenstand vieler Verwirrung und Kontroversen. Es hat eine versagende Note von einer Expertenmeinungspanel erhalten, die gegen seine routinemäßige Verwendung empfohlen hat, und es scheint, in der Gunst vieler Ärzte und Patienten gefallen zu sein.
Das ist zum großen Teil passiert, weil PSA zu viele minderwertige Krebsarten findet, die nicht dazu bestimmt sind, schädlich zu sein, was viele Männer unnötigerweise der Sorge, den Kosten und möglichen Komplikationen der Krebsbehandlung aussetzt.
Wie sind wir hierher gekommen und welche Rolle hat PSA bei der Prostatakrebsvorsorge? Lohnt sich der Test?
Korrekte Nutzung
Die kurze Antwort auf diese letzte Frage lautet ja.
Der PSA-Test kann wertvolle Informationen liefern, wenn er richtig verwendet wird.
Während ich und andere Urologen die Bedenken bezüglich der Überdosierung von nicht-letalen Prostatakarzinomen teilen, glauben viele von uns, dass die Kritik am PSA-Test überbewertet wurde.
Bei vernünftiger Verwendung hat der Test noch einen Wert. Um zu verstehen, was ich meine, lassen Sie uns ein wenig zurückgehen und untersuchen, was zu unserer aktuellen Situation geführt hat.
Indolent Krebs
Erstens ist es wichtig zu wissen, dass nicht alle Prostatakrebsarten gleich sind.
Viele Tumoren wachsen sehr langsam oder gar nicht und verursachen wenig oder keine Symptome . Diese Arten von Tumoren werden indolent genannt.
Da Prostatakrebs hauptsächlich bei älteren Männern auftritt - das Durchschnittsalter bei der Diagnose ist 66 - und da die Behandlung mit Operation und Bestrahlung unerwünschte Nebenwirkungen haben kann, wie Impotenz oder Inkontinenz, ist das logische Vorgehen in diesen langsam wachsenden Fällen nur Behalte die Dinge im Auge. Der medizinische Ausdruck dafür ist eine aktive Überwachung, was regelmäßige Untersuchungen und Neubewertungen der Aggressivität von Krebs bedeutet.
Fast 100 Prozent der Patienten, deren Krebs sich nicht außerhalb ihrer Prostata ausgebreitet hat, leben mindestens fünf Jahre nach der Diagnose. Anders ausgedrückt: Die Zeit, die ein indolenter Prostatatumor benötigt, um Fortschritte zu machen und bei diesen Patienten Schaden anzurichten, ist oft länger als ihre verbleibende Lebensdauer.
Aggressive Krebse
Andere Prostatakrebsarten sind jedoch aggressiv, schnell wachsend und potenziell tödlich. Sie erfordern eine rechtzeitige Behandlung . Je früher sie erkannt werden, desto besser sind die Chancen auf Erfolg.
Patienten, deren Krebs bei der Diagnose noch relativ in ihrer Prostata und dem nahe gelegenen Gewebe enthalten ist, sind fast sicher, in fünf Jahren am Leben zu sein.
Aber diejenigen, deren Prostatakrebs sich in entfernte Lymphknoten, Knochen oder andere Organe ausgebreitet hat, haben eine trübe 29-Prozent-Fünf-Jahres-Überlebensrate.
So können Sie sehen, warum die Früherkennung wichtig ist. Aber es ist nur die halbe Miete. Es ist von entscheidender Bedeutung, den Verlauf des Prostatakrebses eines Patienten vorhersagen zu können - zu wissen, ob es sich um die langsam wachsende, die keine Handlung erfordert, die aggressive, sich schnell ausbreitende Art oder etwas dazwischen handelt.
Den Fingertest verbessern
Während des größten Teils des 20. Jahrhunderts war das einzige Hilfsmittel zur Früherkennung von Prostatakrebs ihr geschmierter, mit Gummi behandschuhter Zeigefinger - die gefürchtete digitale rektale Untersuchung (DRE).
Sondieren des Organs auf Anzeichen von Vergrößerung oder Knoten gab einen Hinweis darauf, ob ein Tumor vorhanden war. Aber es war nicht definitiv, es war sicherlich nicht bequem, und es konnte keine Informationen über den wahrscheinlichen Verlauf von Krebs liefern. Eine chirurgische Gewebebiopsie und andere Nachfolgetests wurden für diese Bestimmung verwendet.
Wie Sie sich vorstellen können, war der Prostatatumor zu der Zeit, als er groß genug war, um gefühlt zu werden, wahrscheinlich ziemlich fortgeschritten, was bedeutete, dass er wahrscheinlich nicht heilbar war. Die DRE war kaum eine ideale Früherkennungsmethode.
Dann kam der PSA-Test. Es erkennt die Menge eines Proteins, das Prostata-spezifisches Antigen genannt wird, das von den Zellen der Prostatadrüse produziert wird und in der Blutbahn zirkuliert.
Der PSA-Wert ist bei Männern mit Prostatakrebs oft erhöht. Die Kombination aus DRE- und PSA-Test verbesserte unsere Fähigkeit, Prostatatumoren frühzeitig zu erfassen.
PSAs Nachteile beinhalten Überdiagnose
Aber der PSA-Test hat auch einige Nachteile.
Erstens können andere Dinge neben Prostatakrebs dazu führen, dass der PSA-Wert ansteigt - nicht-krebsartige Zustände wie Prostataentzündung oder die Vergrößerung, die zum Beispiel bei der Alterung auftritt. Zweitens gibt es keinen eindeutigen "normalen" PSA-Wert. Viele Männer mit einem hohen PSA-Ergebnis haben nicht wirklich Prostatakrebs, während einige mit niedrigem Niveau tun. Drittens sind die "falsch-positiven" Raten des Tests hoch, was unnötige Sorgen bei Patienten verursacht, die tatsächlich keinen Krebs haben. Und schließlich kann der PSA-Test nicht unterscheiden zwischen langsam wachsenden Krebserkrankungen, die nicht behandelt werden müssen, und aggressiven, die das tun.
Die weit verbreitete Anwendung des PSA-Tests, der in den 1990er Jahren begann, bedeutete, dass viel mehr Prostatakrebs in einem frühen Stadium vor irgendwelchen Symptomen entdeckt wurde - eine gute Sache für diejenigen, die eine sofortige Behandlung brauchten, aber nicht so gut für diejenigen, die dies nicht taten.
Die Prostatakrebs-Überlebensraten stiegen, aber auch die Anzahl der Männer mit indolenten Tumoren, die unnötigerweise Biopsien unterzogen, ihre Prostata chirurgisch entfernt, eine Strahlentherapie durchgemacht hatten und die unglücklichen Nebenwirkungen dieser Verfahren erfahren hatten.
Zwei große Studien schätzten die Rate der "Überdiagnose" von Prostatakrebs (der Nachweis eines nicht lebensbedrohlichen Tumors) aufgrund von PSA-Testergebnissen zwischen 17 und 50 Prozent.
Und die Forscher fanden keine klaren Beweise dafür, dass das regelmäßige PSA-Screening direkt für einen signifikanten Rückgang der Krebstodesfälle verantwortlich war. (Der Rückgang der Sterblichkeitsrate bei Prostatakrebs, den ich im zweiten Absatz dieses Artikels erwähnte, könnte auf eine Reihe anderer Faktoren zurückzuführen sein, einschließlich verbesserter Behandlungen .)
Gruppen stimmen nicht mit Tests überein
Worüber Ärzte und Patienten nun gerungen werden mussten, war ein Test, der wie ein gemischter Sack aussah: Er entdeckte viele Krebserkrankungen im Frühstadium, ob sie nun behandelt werden mussten oder nicht, und es schien keine große Delle zu geben selbst in der Anzahl der Todesfälle bei Prostatakrebs.
Bis zum Jahr 2008 empfahl die US Preventive Services Task Force, ein einflussreiches Gremium von Experten in der Grundversorgung und Präventivmedizin (aber nicht Urologie oder Krebs), dass Männer ab 75 Jahren kein PSA-Screening erhalten. Im Jahr 2012 erweiterte das Gremium seine Beratungen gegen PSA-Tests auf Männer jeden Alters und erklärte, dass der Schaden des Tests den Nutzen überwiegt.
Mehrere andere medizinische Gruppen widersprachen dem und argumentierten, dass jüngere Patienten mit potenziell heilbaren Prostatakarzinomen und solche mit erhöhtem Risiko (wie Männer afrikanischer Abstammung und solche mit einer Familiengeschichte von Prostatakrebs) immer noch von regelmäßigen PSA-Tests profitieren würden. Sie warnten davor, dass ein Rückgang des Screenings eine Rückkehr zu den Tagen verursachen könnte, an denen Prostatakrebs bis zu seinem fortgeschrittenen, unheilbaren Stadium nicht entdeckt wurde.
Ohne vereinbarte Richtlinien wurden Ärzte und Patienten in die Mitte gerissen. Ärzte haben die Testentscheidung häufig ihren Patienten überlassen. Die PSA-Screening-Raten fielen, ebenso wie die Diagnosen von Prostatakrebs im Frühstadium (und vermutlich inkonsequent).
Beunruhigenderweise berichtete eine aktuelle Studie, dass die Zahl der neu diagnostizierten Fälle von fortgeschrittenem Prostatakrebs seit 2007 stark angestiegen ist. Obwohl es einige Kritik an den Methoden der Studie gibt, ist es keine Strecke zu denken, dass weniger Prostatakrebs Screening mehr Fälle von Wichtige und behandelbare Krebserkrankungen werden erst nach ihrer Ausbreitung entdeckt.
Ein rationaler Ansatz für den PSA-Test
Also, was soll ein Patient in dieser verwirrenden Umgebung tun? Idealerweise würde jemand einen intelligenteren Suchtest erfinden - einen, der nicht nur Prostatakrebs im Frühstadium zuverlässig identifiziert, sondern auch genau vorhersagen kann, ob und wie er behandelt werden soll.
Glücklicherweise gibt es verbesserte Screening-Tests in der Pipeline sowie weitere Entwicklungen, die zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit beitragen sollen.
Inzwischen, hier ist der Ansatz zum PSA-Test, den ich empfehle und den ich mit meinen Patienten verwende:
- Holen Sie sich im Alter von 50 Jahren ein erstes Benchmark-PSA. Ihr Arzt kann den Test bestellen und die Ergebnisse mit Ihnen besprechen. Wenn das Testergebnis in Verbindung mit Ihrer Krankengeschichte und anderen klinischen Informationen auf ein geringes Risiko für die Entwicklung von Prostatakrebs hinweist, sollte der PSA-Folgetest alle fünf Jahre wiederholt werden.
- Wenn Ihr anfänglicher PSA-Test und medizinische Informationen im Alter von 50 Jahren ein erhöhtes Prostatakrebsrisiko aufweisen, Sie aber keine Symptome haben, sollten Sie alle zwei Jahre ein Screening durchführen, indem Sie einen der zuvor erwähnten intelligenteren Bluttests verwenden (4Kscore oder Prostate Health Index) ) und möglicherweise eine MRT-Untersuchung der Prostata. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über diese Optionen. Anhand der Folgeergebnisse dieser Tests können Sie und Ihr Arzt gemeinsam entscheiden, welche zusätzlichen Schritte gegebenenfalls erforderlich sind.
- Wenn Ihr PSA-Wert im Alter von 60 Jahren unter 2 Nanogramm pro Milliliter liegt, ist Ihre Chance, im Rest des Lebens aggressiven Prostatakrebs zu entwickeln, sehr gering - 1 oder 2 Prozent. An diesem Punkt ist es sicher, den PSA-Test viel seltener als alle fünf Jahre zu wiederholen oder den Test komplett einzustellen.
Mit diesem gesunden Menschenverstand können wir immer noch hochkarätige Krebserkrankungen erfassen, die behandelt werden müssen, und gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit senken, dass minderwertige Tumoren diagnostiziert werden, die nicht schädlich sind, aber unnötige Sorgen und Behandlungen verursachen würden.
Dr. Klein ist Vorsitzender des Glickman Urological & Kidney Institute an der Cleveland Clinic, dem zweitgrößten Urologieprogramm der USA, das von US News & World Report eingestuft wird.
> Quellen:
> Barocas DA, Mallin K., Graves AJ, et al. Wirkung der Empfehlung der USPSTF Grade D gegen das Screening auf Prostatakrebs bei Vorfall-Prostatakrebs-Diagnosen in den Vereinigten Staaten. J Urol . 2015 Dezember 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Gegensätzliche Ansichten: Patienten präsentieren seit den Screening-Empfehlungen des USPSTF einen fortgeschritteneren Prostatakrebs. J Urol . 2015 Dez; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. Was die US-amerikanische Preventive Services Task Force bei ihrer Prostatakrebs-Screening-Empfehlung verpasst hat. Ann Praktikant Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Screening auf Prostatakrebs: Empfehlung der US Preventive Services Task Force. Ann Praktikant Med . 2012 Jul 17; 157 (2): 120-34.
> Surveillance, Epidemiology und Endergebnisse (SEER) Program Stat Fact Sheets: Prostatakrebs. Nationales Krebs Institut. Zugriff auf http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html