Wann können Medicare-Begünstigte auf die Abdeckung von zusammengesetzten Drogen zählen?
Innerhalb von Tagen nach der Meldung, dass ein tödlicher Ausbruch von Pilz - Meningitis höchstwahrscheinlich durch kontaminierte Steroidinjektionen verursacht wurde, die von einem Unternehmen als Mischarznei hergestellt wurden, fragten Patienten und Aufsichtsbehörden, warum die US - amerikanische Food and Drug Administration nicht eingegriffen hat, um die Sicherheit des Medikaments zu gewährleisten impliziert maßgeschneiderte Medikamente.
Was ist Arzneimittel-Compounding?
Die Kunst und Wissenschaft der Herstellung von personalisierten Medikamenten für Patienten wird als Arzneimittel-Compoundierung bezeichnet.
Auf der Grundlage einer ärztlichen Verschreibung wird eine Compounding-Apotheke einzelne Bestandteile in der genauen Stärke und Dosierung mischen, die für den Patienten erforderlich sind.
Medicare-Begünstigter: Compounded Drugs
Die Nachrichtenagenturen fragten später, ob das Medicare-Programm, das offenbar für einige der Produkte bezahlt wurde, die Patienten mit Rückenschmerzen verabreicht wurden, die Krise hätte verhindern können. Die Associated Press zum Beispiel stellte fest, dass die Zentren für Medicare & Medicaid Services (CMS) Regeln gegen die Bezahlung von zusammengesetzten Versionen von Medikamenten, die allgemein von pharmazeutischen Herstellern erhältlich sind, haben.
Das Papier wies insbesondere auf die Entscheidung von CMS hin, fast alle zusammengesetzten Inhalationslösungen über Vernebler abzudecken.
Medicare deckt weiterhin die meisten zusammengesetzten Medikamente ab, aber verschreibende Ärzte und Apotheker müssen die Vorschriften der Behörde einhalten, um sicherzustellen, dass berechtigte Patienten die benötigten Dosierungsformen erhalten, ohne die vollen Kosten aus eigener Tasche bezahlen zu müssen.
Medicare-Regeln
Sofern nicht anders angegeben, deckt Medicare Part B compounded Drogen in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen verabreicht. Dies schließt mit Kochsalzlösung rekonstituierte Pulver ein.
Verweigerung der Deckung
Ein Deckungsverlust kann durch eine CMS- oder FDA-Bestimmung entstehen, dass ein Medikament nicht medizinisch notwendig ist, illegal verschrieben wird oder von einer Apotheke produziert wird, die so viele Dosierungen wie ein Arzneimittelhersteller produziert.
Das Update des Medicare Prescription Drug Benefit Manuals vom 19. Februar 2010 enthält kurz die Definitions- und Deckungskriterien für compoundierte Medikamente, die an Teil-D-Begünstigte abgegeben wurden:
Zusammengesetzte verschreibungspflichtige Arzneimittel können enthalten: (1) alle Arzneimittelkomponenten des Teils D; (2) einige Arzneimittelkomponenten des Teils D; oder (3) keine Arzneimittelkomponenten des Teils D. Nur die Kosten im Zusammenhang mit den Komponenten, die die Definition eines Arzneimittels gemäß Teil D erfüllen, sind zulässige Kosten gemäß Teil D ....
Die Arbeitskosten, die mit dem Mischen eines compoundierten Produkts verbunden sind, das mindestens eine Arzneistoffkomponente des Teils D enthält, können in der Abgabegebühr enthalten sein. ...
Bei Verbindungen, die alle generischen Produkte enthalten, sollte die generische Kostenbeteiligung angewandt werden [dh dem Patienten in Rechnung gestellt]. Wenn eine Verbindung Markenprodukte enthält, kann der Sponsor von Part D die höhere Markenkostenaufteilung auf die gesamte Verbindung anwenden.
Im Allgemeinen spiegelt der CMS-Erstattungssatz für ein zusammengesetztes Arzneimittel den durchschnittlichen Großhandelspreis oder Verkaufspreis für ein handelsübliches Produkt, das die pharmazeutischen Wirkstoffe enthält, sowie die üblichen Ausgabekosten. Zahlungen für bestimmte Produkte variieren auf der Grundlage der vierteljährlichen Preise für Arzneimittel und Massenlieferungen von Wirkstoffen.
Teil D Pläne passen auch Erstattungen gemäß Apothekenvertragsbedingungen an. Abschnitt 20.1.2 dieses CMS-Coverage-Guidance-Berichts enthält grundlegende Berechnungen zur Erstattung.
Wie man richtig rechnet
Die Vorbereitung, Abgabe und Verabreichung von zusammengesetzten Medikamenten für einen Medicare-Begünstigten muss als "Incidents to" ("Vorfall") in Rechnung gestellt werden. Dies bedeutet erstens, dass der Patient unter der Behandlung des Arztes, des Pflegepersonals oder eines anderen CMS-anerkannten Gesundheitsdienstleisters stehen muss, der das Medikament verordnet hat. Zweitens muss das zusammengesetzte Medikament als Teil der fortlaufenden Behandlung verwendet werden. In einem Abrechnungsleitfaden für Programmierer wird festgestellt, dass Ansprüche auf injizierbare und infundierte Arzneimittel, die unter Teil B in Rechnung gestellt werden, höchstwahrscheinlich ohne Probleme bezahlt werden.
Unter dem Healthcare Common Procedure Coding System oder HCPS J3490 werden compoundierte Medikamente als nicht klassifizierte Arzneimittel bezeichnet. Gegenwärtige Verfahrensterminologie oder CPT-Codes existieren für viele Arten von Verbindungen. Bei beiden Abrechnungssystemen sollte die API angegeben werden.
Was ist mit Medicaid?
Erstattungs- und Abrechnungsverfahren für zusammengesetzte Arzneimittel, die an Medicaid-Begünstigte abgegeben werden, unterscheiden sich von Staat zu Staat, da jeder Staat die von CMS auf breiter Basis festgelegten Regeln anwendet. Auf Bundesebene verlangt Medicaid die Abdeckung von Mischdrogen
- Die verwendeten APIs sind von der FDA zugelassen.
- Staatliche Programme haben Zahlungs- und Rabattsätze für Produkte eingeführt, die die API enthalten.
- Die maßgefertigte Dosis wurde gemäß einer legitimen Verordnung für einen Patienten mit einem festgestellten Bedarf hergestellt und abgegeben.
Die Detaillierung der Regeln für jedes Medicaid-Programm würde ein Buch erfordern. Der nationale Verband der Medicaid-Direktoren weist die Besucher auf die jeweilige Medicaid-Website des jeweiligen Bundesstaates hin, die Informationen über die Zusammensetzung von Medikamenten für Medicaid-Patienten enthält.