Atropin oder Pacing?
In den meisten präklinischen Notfallsystemen in den Vereinigten Staaten gibt es zwei Möglichkeiten zur direkten Behandlung von symptomatischen Bradykardien, die den Sanitätern zur Verfügung stehen: transkutane Stimulation (TCP) oder die intravenöse Verabreichung von Atropinsulfat. In vielen Systemen wird diskutiert, welche Behandlungsmodalität bevorzugt wird. Dies ist ein gutes Beispiel dafür, wie die evidenzbasierte Medizin zwischen Behandlungen für einige Bedingungen schwankt, die auf dem Datenhaufen basieren, der sich auf der einen oder der anderen Seite der Debatte aufbaut.
Symptomatische Bradykardie
Bradykardie (langsame Herzfrequenz) wird typischerweise als eine Pulsfrequenz von weniger als 50 Schlägen pro Minute (BPM) definiert. Wir sind besorgt, wenn ein Patient mit Bradykardie Symptome hat, die durch die langsame Pulsfrequenz verursacht werden können - oder - der Patient hat Symptome, die durch das gleiche verursacht werden, das die Bradykardie verursacht. Wie auch immer, der Patient soll eine symptomatische Bradykardie haben. Symptome, die Bradykardie begleiten und als signifikant angesehen werden, sind:
- Hypotension (niedriger Blutdruck)
- Brustschmerz
- Kurzatmigkeit
- Schwindel
- Synkope
- Verwechslung
Einige Leute, besonders Ausdauersportler, können Ruheherzfrequenzen haben, die langsamer als 50 BPM sind und während das technisch eine Bradykardie ist, kommt es ohne Symptome (asymptomatisch).
Instabile oder stabile symptomatische Bradykardie
Diese Symptome können in zwei Kategorien unterteilt werden: hämodynamisch instabil gegenüber hämodynamisch stabil. Hämodynamisch instabile Bradykardien beziehen sich auf solche, die zu einem Perfusionsverlust führen und von Hypotonie oder Symptomen begleitet sind, die eine mangelnde Perfusion des Gehirns zeigen (Schwindel, Synkope und Verwirrtheit).
In der Regel sind diese Symptome eine Folge der Bradykardie, so dass eine Korrektur der Bradykardie die Symptome auflösen kann.
Brustschmerzen und Kurzatmigkeit können entweder hämodynamisch stabile oder instabile Bradykardien begleiten. Bei instabiler Bradykardie könnte der Mangel an Perfusion die Ursache für Brustschmerzen oder Dyspnoe sein.
Bei einer stabilen Bradykardie können andere Herzerkrankungen sowohl zu den Symptomen als auch zur Bradykardie führen. Einige Notfallsysteme betrachten die Bradykardie als stabil, wenn die einzigen begleitenden Symptome Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit sind. Andere Systeme betrachten es als instabil. Sanitäter sollten immer ihren lokalen Protokollen folgen.
Atrioventrikulärer Block (AVB)
Einige Bradykardien können eine Folge einer schlechten Leitung durch den atrioventrikulären (AV) Knoten sein , der den Impuls überträgt, der das Herz dazu veranlasst, sich von den Atrien (obere zwei Kammern) zu den Ventrikeln (untere zwei Kammern) zusammenzuziehen. Der AV-Knoten liefert eine winzige Pause bei der Impulsleitung, um dem Blut Zeit zu geben, aus den Atrien gequetscht zu werden und die Ventrikel vollständig zu füllen. Nach der Pause wird der Impuls durch das Bündel His und weiter zu den Purkinje-Fasern geschickt , wo er die Ventrikel kontrahiert und Blut in die Arterien (den Puls) drückt. Herzblöcke (ein anderer Begriff für AVB) kommen in drei Grad.
AVB erster Stufe erhöht einfach die natürliche Pause, die der AV-Knoten erzeugen soll. Ein AVB ersten Grades hat keinen oder nur einen sehr geringen Einfluss auf die Herzfrequenz. Die Frequenz wird in diesem Fall immer noch durch den Sinusknoten im linken Atrium bestimmt.
Die meisten Blöcke ersten Grades gelten als harmlos.
Es gibt zwei Arten von AVB zweiten Grades:
- Typ I des zweiten Grades (auch bekannt als Wenckebach ) ist eine fortschreitende Verlangsamung der Leitung durch den AV-Knoten, bis ein Impuls nicht von den Vorhöfen zu den Ventrikeln durchkommt. Sobald dies geschieht, beginnt die Leitung schneller und verlangsamt sich dann wieder. Wenn die abfallenden Impulse häufig genug auftreten, kann es den BPM auf weniger als 50 reduzieren. Zum Beispiel, wenn ein Patient Typ 1 AVB zweiten Grades hat und jeder dritte Herzschlag nicht stattfindet, aber der Sinusknoten 70 Impulse pro Minute sendet, Die resultierende Pulsfrequenz beträgt 46 pro Minute.
- Typ II vom zweiten Grad ist nicht progressiv wie Typ I, aber es führt immer noch dazu, dass einige Impulse nicht durch den AV-Knoten und einen verpassten Takt geleitet werden. Die verpassten Schläge können in einem Muster oder zufällig auftreten. In jedem Fall kann der Verlust von genügend Schlägen pro Minute dazu führen, dass der Puls weniger als 50 BPM beträgt und als Bradykardie betrachtet werden würde.
AVB dritten Grades (auch als kompletter AVB oder kompletter Herzblock bezeichnet ) tritt auf, wenn Impulse anscheinend nicht durch den AV-Knoten gelangen. In diesem Fall schlagen die Vorhöfe auf die Trommel des Sinusknotens, aber die Ventrikel werden ihr eigenes Ding machen. Die Ventrikel, die keinen schnelleren Herzschrittmacher haben, werden irgendwo zwischen 20-40 BPM schlagen, viel langsam genug, um als Bradykardie betrachtet zu werden. Obwohl es als vollständiger Block bezeichnet wird, kann es während des AVB dritten Grades immer noch zu einer Überleitung durch den AV-Knoten kommen. Wenn die Überleitung zu langsam ist, werden die Ventrikel nicht warten, um zu sehen, ob etwas durchkommt, und werden sich genauso verhalten, wenn die Leitung vollständig blockiert wäre. Diese Nuance ist sehr wichtig, wenn man debattiert, ob Atropin überhaupt für komplette Herzblöcke versucht wird oder nicht.
Behandlung von Symptomatischer Bradykardie
Stabile Bradykardie wird behandelt, indem die zugrunde liegende Ursache der Bradykardie behandelt wird. Wenn es sich um einen akuten Myokardinfarkt (AMI) handelt, sollte die Behandlung des AMI einen positiven Effekt auf die Bradykardie haben. Wenn es um Medikamente geht, sollte das Entfernen oder Anpassen der Medikamente helfen.
Instabile Bradykardie sollte direkt behandelt werden. Unbehandelt kann eine hämodynamisch instabile Bradykardie außer Kontrolle geraten - der Mangel an Perfusion könnte den Herzblutfluss weiter beeinträchtigen. Eine verminderte Perfusion im Gehirn kann zu Schlaganfällen, Schwindel oder Verwirrung führen.
Es gibt drei Möglichkeiten zur Behandlung einer instabilen symptomatischen Bradykardie: Erhöhung des Blutdrucks (und damit der Durchblutung) durch Erhöhung des Flüssigkeitsvolumens im Herz-Kreislauf-System, Einschränkung der peripheren Blutgefäße, um das Blut in die lebenswichtigen Organe zu leiten, oder Erhöhung der Herzfrequenz. Die erfolgreichste Behandlung verwendet eine Kombination aller drei.
Ein infundierter Bolus intravenöser Flüssigkeit kann helfen, den Blutdruck zu erhöhen und die Perfusion zu verbessern. Sympathomimetika wie Dopamin können dazu beitragen, das Blut von der Peripherie wegzuleiten und den Druck auf den Kern, insbesondere das Gehirn und das Herz, zu konzentrieren. Sympathomimetika können auch helfen, die Herzfrequenz zu erhöhen, was die direkteste mögliche Behandlung ist. In den meisten Fällen wird ein signifikanter Anstieg der Herzfrequenz nur durch die Verabreichung von Atropinsulfat oder durch therapeutische Stimulation erreicht.
Und jetzt, die Debatte.
Atropin oder transkutane Stimulation
Die American Heart Association empfiehlt Atropinsulfat als erste Behandlungslinie für symptomatische Bradykardie, unabhängig davon, ob sie auf AVB zurückzuführen ist oder nicht. Dies ist, wo die Nuance von kompletten Herzblocks hereinkommt. Es wird allgemein angenommen, dass, während Atropin die Leitung durch den AV-Knoten verbessert, es nichts für einen echten vollständigen Herzblock tun wird.
Ungefähr zu der Zeit, als die transkutane Stimulation (die Möglichkeit, einen elektrischen Schrittmacher extern mit Hilfe von Klebeflächen auf der Brust und / oder dem Rücken anzubringen) für Sanitäter im Feld verfügbar wurde, wurde die Verwendung von Atropin in Frage gestellt. Dafür gibt es mehrere Gründe. Der häufigste Grund ist, dass Atropin den Sauerstoffverbrauch im Herzmuskel erhöht, was ein AMI verschlechtern könnte. Der zweithäufigste Grund dafür ist, dass Atropin keine kompletten Herzblockaden beeinflusst.
Keine dieser Gründe hält jedoch einer Überprüfung stand. Es gibt keinen veröffentlichten Beweis dafür, dass Atropin, wenn es zur symptomatischen Bradykardie verabreicht wird, den Myokardinfarkt verschlechtert. Darüber hinaus ist eine vollständige AVB eine extrem seltene Erkrankung, die relativ einfach über EKG zu identifizieren ist. Selbst wenn ein AVB dritten Grades falsch identifiziert oder unklar ist und Atropin verabreicht wird, wird sich im schlimmsten Fall die Herzfrequenz nicht ändern und bestenfalls wird es eine Verbesserung geben.
Der Widerwille, Atropin zu verwenden, wird durch die Überzeugung verstärkt, dass die transkutane Stimulation in der präklinischen Umgebung leicht anzuwenden ist und dass es sich um eine gutartige Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen handelt. In der Praxis wird TCP häufig von Sanitätern falsch angewendet, und Patienten haben nicht immer positive Ergebnisse, selbst wenn der Sanitäter glaubt, dass der Schrittmacher "fängt" (was zu einer ventrikulären Kontraktion und einem Puls für jeden stimulierten Impuls führt). Bei der Verwendung von TCP handelt es sich um eine High-Acuity-, Low-Frequency-Fähigkeit mit erheblichem Potenzial für unsachgemäße Anwendung.
Bottom Line: Medizin vor Edison
Im mnemonisch schweren Feld der Rettungsdienste wird diese Debatte oft als Frage gedeutet, ob Edison (Elektrizität) oder Medizin (Atropin) bei der Behandlung von instabiler Bradykardie verwendet werden sollte. Eine ähnliche Diskussion - ohne die Debatte - besteht darin, Edison oder Medizin für instabile Tachykardie zu verwenden.
Das Beste daran ist, der American Heart Association zu folgen und Atropin auszuprobieren. Beweise deuten darauf hin, dass es dem Patienten nicht schaden wird. Wenn Atropin wirkt, funktioniert es normalerweise innerhalb einer Minute nach der Verabreichung. Wenn, zwei Dosen und zwei Minuten später, Atropin den Trick nicht gemacht hat, dann ist es Zeit, zu TCP weiterzugehen.
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