Eine Überweisung ist eine besondere Art von Vorabgenehmigung, die einzelne Mitglieder des Gesundheitsplans - vor allem solche mit HMOs - von ihrem gewählten Hausarzt erhalten müssen, bevor sie einen Facharzt oder einen anderen Arzt im selben Netzwerk aufsuchen.
Einige Pläne erfordern die Überweisung schriftlich direkt vom Arzt, während andere einen Anruf von Ihrem Hausarzt akzeptieren.
Um sicherzustellen, dass alles in Ordnung ist, wenn Sie einen Spezialisten besuchen, sollten Sie proaktiv sein und sicherstellen, dass Ihr Versicherer eine Überweisung erhalten hat, bevor Sie einen Termin mit Ihrem Spezialisten vereinbaren. Das wird Sie wissen lassen, dass Ihr Besuch beim Spezialisten von Ihrem Gesundheitsplan abgedeckt wird.
Empfehlungen und HMO
Health Maintenance Organizations, oder HMOs, verlangen von einer Person, einen Hausarzt auszuwählen. Der Hausarzt ist dann verantwortlich für die Verwaltung der gesamten Gesundheitsversorgung dieses Individuums. Der Hausarzt ist verantwortlich für Empfehlungen in Bezug auf Behandlungsabläufe, Fachbesuche, Medikamente und mehr. Der Hausarzt bietet auch Empfehlungen für andere notwendige Dienstleistungen oder Fachbesuche innerhalb des Netzwerks. Diese Überweisungen ermöglichen es Ihnen, einen anderen Arzt oder einen Spezialisten im Netzwerk des Gesundheitsplans zu sehen .
Wenn Sie keine Überweisung von Ihrem Hausarzt haben oder sich entscheiden, zu einem anderen Arzt außerhalb des Gesundheitsplans zu gehen, müssen Sie höchstwahrscheinlich alle oder die meisten Kosten für diese Behandlung bezahlen, da dies nicht der Fall ist von der HMO abgedeckt werden. Ein HMO deckt typischerweise nur Besuche innerhalb des Netzwerks ab.
HMOs sind in den letzten Jahren im Krankenversicherungsmarkt viel häufiger geworden, da Versicherer daran arbeiten, die Kosten zu kontrollieren. Die Krankenkassen haben in einigen Staaten keine PPO-Optionen mehr.
Empfehlungen und PPO
Verweise sind in einem PPO nicht erforderlich. Eine bevorzugte Anbieterorganisation ist ein Gesundheitsplan, der Verträge mit einem breiten Netzwerk von "bevorzugten" Anbietern hat. Sie können Ihre Pflege oder Ihren Service außerhalb des Netzwerks auswählen. Anders als bei einer Organisation für Gesundheitsfürsorge müssen Sie in einem PPO keinen Hausarzt auswählen, und Sie brauchen keine Empfehlungen, um andere Anbieter im Netzwerk zu sehen.
Aufgrund dieser Flexibilität sind PPO-Pläne tendenziell teurer als HMO-Pläne mit ansonsten vergleichbaren Vorteilen. Und sie neigen auch dazu, Teilnehmer mit gesundheitlichen Bedingungen anzulocken, da dies die Menschen sind, die bereit sein werden, höhere Prämien zu zahlen, um Zugang zu einer breiteren Palette von Gesundheitsdienstleistern zu erhalten, die ohne eine Empfehlung gesehen werden können. Dies ist einer der Gründe, warum sich die einzelnen Marktversicherer in den letzten Jahren von den PPOs wegbewegt haben.
Zahlung
Die Versicherungszahlung für Dienstleistungen innerhalb eines bestimmten Netzwerks variiert zwischen HMOs und PPOs.
Im Netzwerk:
HMO und PPO: Unabhängig davon, ob Sie eine HMO oder einen PPO haben, sind Sie für In-Network- Dienste für die Zuzahlungen und die Selbstbeteiligung sowie Mitversicherungen verantwortlich, wenn Ihr Plan sie verwendet.
Out-of-Network:
HMO: In einem HMO sind Sie in der Regel für keine Dienste außerhalb des Netzwerks abgedeckt.
PPO: In einem PPO gibt es in der Regel Abdeckung für Out-of-Network-Pflege, aber der Anbieter ist frei, Rechnung für den Teil, den Ihr Versicherer nicht abdeckt, da der Anbieter keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer unterzeichnet hat . Wenn Sie sich entscheiden, außerhalb des Netzwerks für Ihre Pflege zu gehen, müssen Sie in der Regel zunächst den Anbieter bezahlen und erhalten dann vom PPO erstattet. Die meisten PPO-Pläne haben höhere jährliche Selbstbehalte und Out-of-pocket-Maxima für die Out-of-Network-Pflege, und es ist immer häufiger PPO-Pläne zu sehen, ohne Begrenzung der Auslagenkosten, die Ihnen entstehen, wenn Sie aus dem Internet gehen Netzwerk.