Was ist enthalten
Eine Krankenakte ist eine systematische Dokumentation der Krankengeschichte und Pflege eines Patienten. Es enthält normalerweise die Gesundheitsinformationen (PHI) des Patienten, die Identifikationsinformationen, Gesundheitsgeschichte, medizinische Untersuchungsergebnisse und Rechnungsinformationen enthalten.
Medizinische Aufzeichnungen wurden traditionell in Papierform geführt, wobei die Abschnitte durch Tabs getrennt waren. Wenn gedruckte Berichte erstellt wurden, wurden sie auf die richtige Registerkarte verschoben. Mit dem Aufkommen der elektronischen Patientenakte können diese Abschnitte immer noch gefunden werden, aber als Tabs oder Menüs innerhalb der elektronischen Aufzeichnung.
Patientendaten
Gesichtsblatt, Anmeldeformular :
- Patientenname
- Adresse und Telefonnummern (zuhause und mobil)
- E-Mail-Addresse
- Geschlecht, Alter, Geburtstag und Rasse (Ethnizität)
- Beruf und Arbeitgeber Name, Adresse und Telefonnummer
- Name des Ehepartners und Kontaktinformationen
- Im Notfall kontaktieren Sie uns
Finanzinformation
- Name, Adresse und Telefonnummer des Versicherungsnehmers
- Name des Abonnenten
- Versicherungsnummer
- Name, Adresse und Telefonnummer des Verantwortlichen
- Verantwortliche Arbeitgeber-, Berufs- und Arbeitgeber-Telefonnummer
- Patientenbeziehung zum Versicherten
Zustimmungs- und Autorisierungsformulare
Zustimmung zur Behandlung : Für jeden Behandlungsverlauf, der über den routinemäßigen medizinischen Verfahren liegt, muss der Arzt so viele Informationen wie möglich offenlegen, damit der Patient eine fundierte Entscheidung über seine Behandlung treffen kann. Diese Information sollte beinhalten:
- Diagnose und Chancen der Genesung
- Empfohlene Behandlungsdauer
- Risiken und Nutzen der Behandlung
- Risiken, wenn keine Behandlung erfolgt
- Erfolgswahrscheinlichkeit bei Behandlung
- Wiederherstellungsherausforderungen und Dauer
Abtretung von Leistungen: Der Patient oder Garant ermächtigt seine Krankenkasse, Zahlungen für die Behandlung direkt an den Arzt, die Praxis oder das Krankenhaus zu leisten.
Veröffentlichung von Informationen: Eine gültige Genehmigung zur Freigabe geschützter Gesundheitsinformationen beinhaltet:
- Identitätsüberprüfung wie ein Führerschein.
- Eine Beschreibung der zu verwendenden oder zu veröffentlichenden Informationen.
- Der Name der Person oder Organisation, die zur Weitergabe der Informationen berechtigt ist.
- Der Name der Person oder Organisation, der die Informationen mitgeteilt werden sollen.
- Unterschrift der Person, die zur Freigabe der Informationen berechtigt ist.
Behandlungsgeschichte
- Hauptbeschwerden
- Geschichte der Krankheit
- Vitalfunktionen
- Körperliche Untersuchung
- Chirurgische Geschichte
- Geburtsverlauf
- Medizinische Allergien
- Familiengeschichte
- Immunisierungsgeschichte
- Gewohnheiten wie Bewegung, Diät, Alkoholkonsum, Rauchen und Drogenkonsum / -missbrauch
- Entwicklungsgeschichte
Fortschrittsaufzeichungen
Fortschrittsberichte enthalten neue Informationen und Änderungen während der Behandlung des Patienten. Sie werden von allen Mitgliedern des Behandlungsteams des Patienten geschrieben. Einige der in Fortschrittsinformationen enthaltenen Informationen umfassen:
- Beobachtungen des körperlichen und geistigen Zustands des Patienten
- Plötzliche Veränderungen im Zustand des Patienten
- Vitalzeichen in bestimmten Abständen
- Nahrungsaufnahme
- Blase und Darmfunktionen
Anweisungen und Rezepte des Arztes
Anweisungen des Arztes, dass der Patient Tests, Verfahren oder Operationen erhält, einschließlich Anweisungen an andere Mitglieder des Behandlungsteams.
Rezepte für Medikamente und medizinische Versorgung oder Ausrüstung für den Heimgebrauch des Patienten.
Konsultiert
Befunde und Meinungen von beratenden Ärzten.
Laborberichte
Aufzeichnung der Ergebnisse aus Labortests.
Radiologie-Berichte
Aufzeichnung der Befunde aus radiologischen Untersuchungen.
Pflege Notizen
Krankenschwestern Anmerkungen enthalten Dokumentation getrennt vom Arzt einschließlich:
- Patientenbewertung
- Prozesse
- Intervention
- Auswertung
Medikamentenliste
Verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medikamente einschließlich Dosis, Aufnahmemethode und Zeitplan.
HIPAA-Datenschutzhinweise
Diese Mitteilung, wie von der HIPAA-Datenschutzrichtlinie gefordert, gibt Patienten das Recht, über ihre Datenschutzrechte in Bezug auf ihre geschützten Gesundheitsinformationen (PHI) informiert zu werden.
Jedes medizinische Büro hat eine Verantwortung gegenüber seinen Patienten durch Bundesgesetz, um ihre persönlichen Gesundheitsinformationen privat und sicher zu halten. Offenlegungen in Bezug auf geschützte Gesundheitsdaten eines Patienten ohne deren Genehmigung gelten als Verstoß gegen die Datenschutzrichtlinie gemäß HIPAA. Die meisten Datenschutzverletzungen sind nicht auf böswillige Absicht zurückzuführen, sondern sind zufälliger oder nachlässiger Art seitens der Organisation.
- Entwicklung eines formellen Sicherheitsmanagementprozesses einschließlich der Entwicklung von Richtlinien und Verfahren, interner Audits, Notfallplan und anderer Sicherheitsvorkehrungen, um die Einhaltung durch Mitarbeiter des medizinischen Büros zu gewährleisten.
- Entwickeln Sie Richtlinien für die Überprüfung von Zugriffsberechtigungen, die Kontrolle von Geräten und den Umgang mit Besuchern.
- Entwickeln und stellen Sie Dokumentation bereit, einschließlich Anweisungen, wie Ihre Arztpraxis helfen kann, PHI zu schützen (z. B. den Computer abmelden, bevor Sie ihn unbeaufsichtigt lassen).
- Erstellen Sie eine eindeutige Benutzeridentifikation einschließlich Passwörter und PIN-Nummern.