Wie Krankenkassen Ansprüche bearbeiten
Die Anspruchsbeurteilung bezieht sich auf die Feststellung der Zahlung oder der finanziellen Verantwortung des Versicherers, nachdem die Versicherungsleistungen des Versicherten auf einen medizinischen Anspruch angewendet wurden.
Wie Krankenkassen Ansprüche bearbeiten und verurteilen
Die Krankenkasse erhält die Forderung und beginnt mit der Erstbeurteilung der Verarbeitung. Dies sucht nach häufigen Fehlern und fehlenden Informationen.
Wenn ein Problem wie die Schreibweise des Patientennamens oder ein fehlender Diagnosecode gefunden wird, kann die Reklamation zurückgewiesen werden, so dass sie mit den korrekten Informationen erneut eingereicht werden kann. Wenn die Ansprüche elektronisch eingereicht werden, kann die anfängliche Verarbeitung durch Software durchgeführt werden und diejenigen, die unvollständig sind oder Fehler zu haben scheinen, fallen lassen.
Als nächstes geht es um eine Überprüfung, um den Anspruch gegen detaillierte Elemente der Zahlungsrichtlinien der Versicherungszahler zu überprüfen. Die Verfahrens- und Diagnosecodes werden untersucht, und die NPI-Bezeichnung des Arztes wird überprüft. An diesem Punkt, wenn der Anspruch besteht, kann es bezahlt werden, und eine Überweisungsanzeige kann an den Arzt und den Patienten ausgegeben werden.
Einige Behauptungen werden von Prüfungsansprüchen für medizinische Beschwerden, die medizinische Fachkräfte einschließen können, und einer Überprüfung der medizinischen Dokumentation zur manuellen Überprüfung gesendet. Dies ist eher für nicht notierte Verfahren erforderlich, um zu bestätigen, dass sie medizinisch notwendig waren.
Dieser Teil des Prozesses kann mehr Zeit in Anspruch nehmen, da dies die Beschaffung der medizinischen Unterlagen erfordert.
Zahlungsfeststellungen aus der Schadenbeurteilung
Es gibt drei mögliche Ergebnisse der Schadenregulierung. Die Forderung kann bezahlt werden, wenn festgestellt wird, dass sie erstattungsfähig ist. Es kann abgelehnt werden, wenn festgestellt wird, dass es nicht erstattungsfähig ist.
Es kann reduziert werden, nachdem festgestellt wurde, dass der berechnete Service-Level nicht für die Diagnose- und Verfahrenscodes geeignet ist. Es wird dann auf einem niedrigeren Niveau gezahlt, das vom Schadenprüfer entschieden wird.
Zahlungsavis oder Erklärung der Vorteile
Bei der Bearbeitung von Forderungen informiert der Zahler den Anbieter über die Einzelheiten der Entscheidung in Form einer Erklärung der Vorteile oder Überweisungsempfehlungen.
Bei Ansprüchen, die eine sekundäre oder eine tertiäre Versicherung haben , müssen die Informationen des primären Zahlers mit der elektronischen Forderung zur Koordinierung der Leistungen weitergeleitet werden. Diese Information sollte beinhalten:
- Payer Paid Amount: Der vom Zahler gezahlte Dollarbetrag
- Genehmigter Betrag: Der genehmigte Betrag entspricht dem Betrag für den Gesamtbetrag, der vom Zahler genehmigt wurde
- Erlaubter Betrag: Der erlaubte Betrag entspricht dem Betrag für den Gesamtbetrag, der vom Zahler erlaubt wurde.
- Patient Responsibility Amount: Der Betrag des Geldes, für den der Patient verantwortlich ist, der die Kosten des Patienten, die Mitversicherung und die abzugsfähigen Beträge repräsentiert
- Abgedeckter Betrag: Der gedeckte Betrag entspricht dem Betrag für den Gesamtbetrag, der vom Zahler gedeckt wurde
- Diskontbetrag: der Dollarwert des primären Payer-Rabatts oder der vertraglichen Anpassung
- Bewertungsdatum: das Datum, an dem der Anspruch entschieden und / oder bezahlt wurde
In Fällen, in denen eine Papier- oder Hardcopy-Reklamation erforderlich ist, muss eine Kopie der primären Versicherungserklärung der Leistungen dem Formular UB-04 oder CMS 1500 beigefügt werden.