Mandated Krankenversicherung Vorteile erklärt

Health-Benefit-Mandate sind umstritten

Mandated Benefits (auch bekannt als "Mandated Krankenversicherungsleistungen" und "Mandate") sind Leistungen, die erforderlich sind, um die Behandlung bestimmter Gesundheitszustände, bestimmte Arten von Gesundheitsdienstleistern und einige Kategorien von Angehörigen, wie zum Beispiel zur Adoption abgegebene Kinder, abzudecken. Eine Reihe von Gesundheitsleistungen sind entweder durch Landesrecht, Bundesgesetz oder in einigen Fällen durch beides geregelt.

Zwischen Bund und Ländern gibt es tausende Krankenversicherungsmandate.

Obwohl Mandate weiterhin als Krankenversicherungsanforderungen hinzugefügt werden, sind sie umstritten. Patientenvertreter behaupten, dass Mandate helfen, einen angemessenen Krankenversicherungsschutz zu gewährleisten, während andere (insbesondere Krankenversicherungsunternehmen) sich darüber beschweren, dass die Kosten durch das Mandat für die Kranken- und Krankenversicherung steigen.

Mandatskrankenversicherungsgesetze

Gesetzliche Krankenversicherungsgesetze, die entweder auf Bundes- oder Länderebene verabschiedet wurden, fallen gewöhnlich in eine der folgenden drei Kategorien:

• Eine Anforderung, dass Gesundheitspläne verschiedene Gesundheitsdienstleistungen oder -behandlungen abdecken, wie z. B. Drogenmissbrauch, Verhütung, In-vitro-Fertilisation, Mutterschaftsdienste, verschreibungspflichtige Medikamente und Rauchentwöhnung.
• Eine Anforderung, dass Gesundheitspläne eine Abdeckung für eine Behandlung durch andere Anbieter als Ärzte umfassen, wie Akupunkteure, Chiropraktiker, Hebammen, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter.

• Eine Anforderung, dass Gesundheitspläne Abhängige und andere damit verbundene Personen, wie adoptierte Kinder, abhängige Studenten, Enkelkinder und inländische Partner, abdecken.

Die gesetzlichen Vorschriften gelten in den meisten Fällen für die Krankenversicherung von Arbeitgebern und privaten Krankenversicherungen, die von Einzelpersonen entweder über die Krankenkassen oder außerbörslich erworben werden .

Aber es gibt auch Mandate, die für Medicare und Medicaid / CHIP gelten .

Mandated Versicherungsleistungen und die Kosten der Krankenversicherung

Die meisten Menschen - ob für oder gegen Mandate - sind sich einig, dass die gesetzlich vorgeschriebenen Gesundheitsleistungen die Krankenkassenprämien erhöhen. In Abhängigkeit von den mandatierten Leistungen und der Art und Weise, wie dieser Vorteil definiert wird, können die erhöhten Kosten einer monatlichen Prämie von weniger als 1% auf mehr als 5% steigen.

Der Versuch, herauszufinden, wie sich ein Mandatsvorteil auf eine Versicherungsprämie auswirkt, ist sehr kompliziert. Die Mandatsgesetze unterscheiden sich von Staat zu Staat und selbst für das gleiche Mandat können die Regeln und Vorschriften variieren.

Zum Beispiel verlangen die meisten Staaten Abdeckung für Chiropraktiker, aber die Anzahl der erlaubten Besuche kann von Staat zu Staat variieren. Ein Staat kann die Anzahl der Chiropraktikerbesuche auf vier pro Jahr beschränken, während ein anderer Staat bis zu zwölf Chiropraktikerbesuche pro Jahr erlaubt. Da Chiropraktiker Dienstleistungen teuer sein können, können die Auswirkungen auf Krankenkassenprämien in dem Staat mit dem großzügigeren Nutzen größer sein.

Ein weiteres Beispiel ist die Unfruchtbarkeitsdeckung, die nach Bundesrecht nicht erforderlich ist, aber von mehreren Staaten gefordert wird. In diesen Staaten gibt es große Unterschiede in Bezug darauf, was in Bezug auf die Behandlung von Unfruchtbarkeit zu tun ist, was bedeutet, dass sich die Auswirkungen auf die Prämien von Staat zu Staat erheblich unterscheiden.

Darüber hinaus könnte das Fehlen von Mandaten auch die Kosten für Gesundheits- und Krankenversicherungsprämien erhöhen . Wenn jemand, der ein medizinisches Problem hat, ohne notwendige medizinische Versorgung auskommt, weil er nicht von seiner Versicherung gedeckt ist, kann er krank werden und in der Zukunft teurere Dienstleistungen benötigen. Ein Beispiel hierfür ist die Tatsache, dass die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen nicht zu den wesentlichen gesundheitsbezogenen Leistungen zählt und auch die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen nicht unter Medicaid fallen muss (einige Staaten sehen in ihren Medicaid-Programmen eine zahnärztliche Versorgung vor, andere nicht t). Der daraus resultierende Mangel an Zugang zu bezahlbarer Zahnpflege kann zu schwerwiegenden Langzeitkomplikationen führen.

Federal Mandated Health Benefits

Das Bundesgesetz beinhaltet eine Reihe von versicherungsbezogenen Mandaten:

ACA wesentliche gesundheitliche Vorteile (EHBs).
Das Affordable Care Act war eine bahnbrechende Änderung in Bezug auf die gesetzlich vorgeschriebenen Gesundheitsleistungen und schuf einen universellen Boden im Hinblick auf die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile , die in jedem neuen individuellen und kleinen Gruppengesundheitsplan in jedem Staat enthalten sein müssen. Die Anforderung zur Aufnahme von EHBs gilt für alle Einzel- und Kleingruppenpläne mit Gültigkeitsdatum 1. Januar 2014 oder später. Die Liste der EHBs umfasst:

• Ambulante Dienste (ambulante Versorgung)
• Notdienste
• Krankenhausaufenthalt (stationäre Pflege)
• Mutterschaft und Neugeborenenpflege
• Dienstleistungen im Bereich psychische Gesundheit und Suchtstörungen
• Verschreibungspflichtige Medikamente
• Rehabilitative und habilitative Dienstleistungen und Geräte
• Labordienstleistungen
• Präventive Pflege und Management chronischer Krankheiten ( bestimmte spezifische Vorsorgepräventionen sind bei allen neuen Plänen kostenlos, unabhängig davon, ob der Versicherte den Selbstbehalt gezahlt hat).
• Pädiatrische Dienste, einschließlich der Mund- und Sehhilfe ( zahnärztliche und bildgebende Versorgung für Erwachsene müssen nicht abgedeckt werden , und es gibt eine gewisse Flexibilität hinsichtlich der Mandate für pädiatrische Zahnmedizin).

Abgesehen von Präventiv- und Hospitalisierungsdiensten müssen EHBs nicht von großen Gruppenplänen abgedeckt sein ("große Gruppe" bedeutet in der Regel Pläne von Arbeitgebern mit mehr als 50 Beschäftigten), obwohl es in vier Staaten "kleine Gruppen" gibt, die Arbeitgeber einschließen mit bis zu 100 Mitarbeitern ).

Große Gruppenpläne sind jedoch tendenziell ziemlich robust. Und einige andere Mandate (zum Beispiel die unten beschriebene Anforderung, dass alle Pläne, die von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Mitarbeitern angeboten werden, Mutterschaftsbetreuung übernehmen), gelten für den Großgruppenmarkt.

COBRA-Fortsetzungsabdeckung
COBRA gewährt bestimmten ehemaligen Arbeitnehmern und ihren Angehörigen das Recht, die Versicherung für maximal 18 bis 36 Monate fortzusetzen.

Abdeckung von Adoptivkindern
Bestimmte Gesundheitspläne müssen Kindern, die zur Adoption in Familien untergebracht sind, unter den gleichen Bedingungen, die für natürliche Kinder gelten, Deckung gewähren, unabhängig davon, ob die Adoption endgültig ist oder nicht.

Vorteile für die psychische Gesundheit
Wenn ein Gesundheitsplan Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit abdeckt, müssen die jährlichen oder lebenslangen Dollar-Grenzwerte gleich oder höher sein als die Grenzen für regelmäßige medizinische Leistungen.

Minimale Krankenhausaufenthalte für Neugeborene und Mütter
Nach dem Gesundheitsschutzgesetz für Neugeborene und Mütter aus dem Jahr 1996 dürfen Gesundheitspläne die Leistungen für die Krankenhausaufenthalte im Zusammenhang mit der Geburt der Mutter oder des Neugeborenen nicht einschränken.

Rekonstruktive Chirurgie nach Mastektomie
Ein Gesundheitsplan muss jemanden, der Leistungen im Zusammenhang mit einer Mastektomie mit Deckung für die Rekonstruktion der Brust, auf der eine Mastektomie durchgeführt worden ist, erhalten.

Amerikaner mit Behinderungen Gesetz (ADA)
Behinderte und nicht behinderte Personen müssen die gleichen Leistungen in Bezug auf Prämien, Selbstbehalte, Deckungsgrenzen und bereits bestehende Wartezeiten erhalten.

Familien- und Abwesenheitsgesetz (FMLA)
Erfordert einen Arbeitgeber, die Krankenversicherung für die Dauer eines FMLA-Urlaubs beizubehalten.

Uniformed Services Employment und Reemployment Rights Act (USERRA)
Gibt einem Arbeitnehmer das Recht auf Fortsetzung der Krankenversicherung im Rahmen der Gesundheitspläne des Arbeitgebers, wenn er aufgrund von Dienst in den uniformierten Diensten nicht an der Arbeit teilnimmt.

Schwangerschaftsdiskriminierungsgesetz
Gesundheitspläne, die von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Beschäftigten geführt werden, müssen für die Schwangerschaft den gleichen Versicherungsschutz bieten wie für andere Bedingungen.

Staatlich vorgeschriebene Gesundheitsvorteile

Die Staaten unterscheiden sich stark in Anzahl und Art der mandatierten Leistungen, aber in allen 50 Staaten gibt es rund 2.000 Leistungsmandate, die in den letzten 30 Jahren eingeführt wurden.

Informationen zu einzelnen Landesmandaten finden Sie aus verschiedenen Quellen:

• Die Versicherungsabteilung Ihres Staates, auf die Sie über die Website der Nationalen Vereinigung der Versicherungskommissare zugreifen können
• Die Nationale Konferenz der Staatsgesetzgebungen (NCSL)
• Die Kaiser-Familienstiftung erstellt eine Zusammenstellung von State Health Facts

Im Rahmen des ACA müssen alle neuen (seit 2014 wirksamen) Einzel- und Kleingruppenpläne in allen Bundesländern eine Deckung für die EHB umfassen, über angemessene Anbieternetzwerke verfügen und bestehende Bedingungen abdecken sowie ohne Berücksichtigung der Krankengeschichte ausgestellt werden.

Das ist der Mindeststandard, dem die Pläne entsprechen müssen, aber Staaten können über die Anforderungen des ACA hinausgehen. Einige Beispiele für zusätzliche staatlich spezifische Leistungsmandate sind die Abdeckung von Unfruchtbarkeit, Autismus und die Begrenzung der Auslagenkosten für Verschreibungen.

Es gibt jedoch Regeln, die von Staaten statt von Versicherern verlangen, die Kosten von Leistungsmandaten zu decken, die über die Anforderungen des ACA hinausgehen, was bedeutet, dass einige Staaten neue Mandate nur für große Gruppenpläne anwenden, die nicht der ACA's wesentliche Gesundheitsnutzenanforderungen (beachten Sie jedoch, dass selbstversicherte Pläne eher durch Bundesvorschriften als durch staatliche Aufsicht reguliert werden, so dass sie keinen neuen Anforderungen unterliegen, die Staaten auferlegen; die Mehrheit von sehr großen Gruppenplänen ist selbstversichert).

> Quellen:

> Kaiser Familienstiftung. State Gesundheit Fakten

> Nationale Konferenz der Staatsgesetzgebungen. Autismus und Versicherungsschutz, staatliche Gesetze. 7. Juni 2017

> Nationale Konferenz der Staatsgesetzgebungen. 2011-2014 Krankenversicherungsreform Erlass von Gesetzen im Zusammenhang mit dem Affordable Care Act. 17. Juni 2014.

> Nationale Konferenz der Staatsgesetzgebungen. Staatliche Versicherungsmandate und die Bestimmung der wesentlichen Versorgungsleistungen des ACA. 8. März 2017