Wird Ihr Behandlungsplan betroffen sein?
Im März 2016 veröffentlichte das CDC Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen außerhalb der aktiven Krebsbehandlung, der Palliativpflege und der End-of-Life-Versorgung. Der über 90-seitige Bericht kann mehr sein, als die meisten Patienten verdauen können oder wollen.
Die Schlagzeilen waren jedoch genug, um viele chronische Schmerzpatienten zu beunruhigen, vor allem diejenigen, die zu dem Schluss kamen, dass Medikamente, auf die sie angewiesen sind, um Schmerzlinderung und Lebensqualität zu erhalten, schwierig, wenn nicht gar unmöglich werden würden.
Ich habe die Empfehlungen unten zusammengefasst und auch um Kommentare vom Rheumatologen Scott J. Zashin gebeten, Arthritis- Patienten zu helfen, zu verstehen, wie die Richtlinien sie beeinflussen können.
CDC Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen
Kurz gesagt, das CDC gab an, dass Patienten mit Schmerzen eine Behandlung erhalten sollten, die den größten Nutzen in Bezug auf Risiken bietet. Für chronisch chronische Schmerzpatienten sagte der CDC: "Obwohl Opioide den Schmerz bei kurzfristiger Anwendung reduzieren können, fand die klinische Evidenzanalyse keine ausreichenden Beweise, um festzustellen, ob die Schmerzlinderung anhält und ob sich Funktion oder Lebensqualität mit Langzeit-Opioid verbessert Während die Vorteile für die Schmerzlinderung, die Funktion und die Lebensqualität bei chronischem Schmerz mit langfristiger Opioidverwendung ungewiss sind, sind die mit der Langzeitanwendung von Opioiden verbundenen Risiken klarer und signifikanter. " Jetzt können wir tiefer graben.
Das CDC gruppierte 12 Empfehlungen in drei Bereiche zur Betrachtung:
Bestimmen, wann Opioide für chronische Schmerzen initiiert oder fortgesetzt werden sollen
1 - Nicht-pharmakologische Therapie und nicht-opioide pharmakologische Therapie sind bei chronischen Schmerzen bevorzugt. Ärzte sollten eine Opioidtherapie nur in Erwägung ziehen, wenn der erwartete Nutzen für Schmerz und Funktion die Risiken für den Patienten voraussichtlich überwiegt. Wenn Opioide verwendet werden, sollten sie gegebenenfalls mit einer nicht pharmakologischen Therapie und einer nicht opioiden pharmakologischen Therapie kombiniert werden.
2 - Bevor eine Opioidtherapie für chronische Schmerzen begonnen wird, sollten Ärzte mit allen Patienten Behandlungsziele festlegen, einschließlich realistischer Ziele für Schmerz und Funktion, und überlegen, wie die Opioidtherapie abgebrochen wird, wenn die Vorteile die Risiken nicht überwiegen. Die Opioidtherapie sollte nur fortgesetzt werden, wenn eine klinisch bedeutsame Verbesserung der Schmerzen und der Funktion die Risiken für die Patientensicherheit überwiegt.
3 - Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Opioidtherapie sollten die Ärzte mit den Patienten die bekannten Risiken und den realistischen Nutzen der Opioidtherapie sowie die Verantwortung des Patienten und des Arztes für das Therapiemanagement besprechen.
Opioid Auswahl, Dosierung, Dauer, Follow-up und Diskontinuität
4 - Bei Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen sollten Ärzte Opioide mit sofortiger Freisetzung anstelle von Opioiden mit verlängerter oder lang wirksamer Wirkung (ER / LA) verschreiben.
5 - Wenn Opioide begonnen werden, sollten Ärzte die niedrigste wirksame Dosis verschreiben. Ärzte sollten bei der Verschreibung von Opioiden bei jeder Dosierung Vorsicht walten lassen, sollten die Hinweise auf individuelle Vorteile und Risiken sorgfältig abwägen, wenn sie eine Dosissteigerung auf ≥50 Morphin Milligramm-Äquivalente (MME) pro Tag erwägen und eine Erhöhung der Dosierung auf ≥90 MME / Tag vermeiden sollten begründen Sie sorgfältig eine Entscheidung, die Dosis auf ≥ 90 MME / Tag zu titrieren.
6 - Die langfristige Opioidkonsum beginnt oft mit der Behandlung von akuten Schmerzen . Wenn Opioide für akute Schmerzen verwendet werden, sollten Ärzte die niedrigste wirksame Dosis von Opioiden mit sofortiger Wirkstofffreisetzung verschreiben und sollten keine größere Menge verschreiben, als für die erwartete Dauer von Schmerzen erforderlich ist, die schwer genug sind, um Opioide zu benötigen. Drei Tage oder weniger sind normalerweise ausreichend, während mehr als 7 Tage selten benötigt werden.
7 - Ärzte sollten Nutzen und Schäden (Schäden, Verletzungen oder unerwünschte Ereignisse) mit Patienten innerhalb von 1 bis 4 Wochen nach Beginn der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen oder vor der Erhöhung der Dosis bewerten. Ärzte sollten Nutzen und Schaden der fortgesetzten Therapie mit Patienten alle 3 Monate, wenn nicht häufiger, bewerten. Wenn die Vorteile der fortgesetzten Opioidtherapie nicht überwiegen, sollten sich Ärzte auf andere Therapien konzentrieren und mit Patienten arbeiten, um Opioide auf eine niedrigere Dosierung zu reduzieren oder Opioide zu reduzieren und abzusetzen.
Risikobewertung und Bekämpfung von Opioidmissbrauch
8 - Vor Beginn und in regelmäßigen Abständen während der Fortführung der Opioidtherapie sollten Ärzte Risikofaktoren für opioidbedingte Schäden bewerten. Innerhalb des Behandlungsplans sollten Ärzte Strategien zur Minderung des Risikos einbeziehen, einschließlich der Berücksichtigung von Naloxon bei Faktoren, die das Risiko einer Opioidüberdosierung erhöhen, wie Überdosierung, Substanzhäufigkeit in der Anamnese, höhere Opioiddosierungen (≥50 MME / Tag) oder gleichzeitige Benzodiazepin-Verwendung, vorhanden sind.
9 - Ärzte sollten die Vorgeschichte der kontrollierten Substanzverschreibungen des Patienten anhand der Daten des staatlichen verschreibungspflichtigen Arzneimittelüberwachungsprogramms (PDMP) überprüfen, um festzustellen, ob der Patient Opioiddosierungen oder gefährliche Kombinationen erhält, die ein hohes Risiko für eine Überdosierung darstellen. Ärzte sollten die PDMP-Daten überprüfen, wenn sie mit der Opioidtherapie für chronische Schmerzen beginnen, und regelmäßig während der Opioidtherapie für chronische Schmerzen, die von jeder Verordnung bis zu allen 3 Monaten reichen.
10 - Bei der Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen sollten Ärzte vor Beginn der Opioidtherapie Urin-Drogentests durchführen und Urin-Drogentests mindestens einmal jährlich in Erwägung ziehen, um verschriebene Medikamente sowie andere kontrollierte verschreibungspflichtige und illegale Drogen zu untersuchen.
11 - Ärzte sollten möglichst keine Opioid-Schmerzmittel und Benzodiazepine verschreiben.
12 - Ärzte sollten eine evidenzbasierte Behandlung (in der Regel medikamentös unterstützte Behandlung mit Buprenorphin oder Methadon in Kombination mit Verhaltenstherapien) für Patienten mit Opioidkonsum anbieten oder durchführen.
Was die Richtlinien für Arthritis-Patienten bedeuten
Frage: Die CDC-Richtlinien für die Verschreibung von Opioiden scheinen sich darauf zu konzentrieren, wann eine Opioidtherapie bei einem neuen Patienten mit Schmerzsymptomen eingeleitet werden sollte. Empfiehlt es, vor der Einnahme von Opioiden nicht-opioide Behandlungen zu versuchen?
Dr. Zashin: In den Leitlinien wird empfohlen, vor der Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen nicht-opioide Behandlungen zu versuchen. Non-Opioid-Behandlungen für Schmerzen umfassen, sind jedoch nicht beschränkt auf, kognitive Verhaltenstherapie, Behandlung von Komorbiditäten (wie Depression und Schlafapnoe), und alternative Behandlungen, die mit Schmerzen einschließlich Acetaminophen , NSAIDs , Triticlic Antidepressiva, SNRI helfen Cymbalta] Duloxetin ) und Antikonvulsiva (wie [Neurontin] Gabapentin). Opioide sind für Arthritis-Patienten geeignet, wenn eine Schmerzkontrolle erforderlich ist und eine Standardtherapie für die bestimmte Art von Arthritis oder alternative Schmerzbehandlungsbehandlungen nicht hilfreich oder kontraindiziert sind.
Frage: Die Leitlinien betonen die Abwägung der Vorteile und Risiken für die Opioidtherapie. Bedeutet dies, dass die individuelle Patientenbewertung für Nutzen und Risiko notwendig ist?
Dr. Zashin: Die Einleitung und weitere Behandlung der Schmerzen von Patienten mit Opioiden erfordert eine individuelle Beurteilung und Neubewertung ihres Bedarfs an Betäubungsmitteln und der Menge der verschriebenen Schmerzmittel.
Assessments sollten die Vorteile der Opioidtherapie sowie mögliche Nebenwirkungen der Therapie überprüfen. Die Richtlinien beschränken nicht die Menge an Opioiden, die ein Arzt verschreiben kann, aber sie gibt die folgenden Empfehlungen in Bezug auf die Behandlung von chronischen Schmerzen, die für Arthritis-Patienten mit chronischen Schmerzen gelten würden. Für chronische Schmerzen:
- Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis.
- Sorgfältig prüfen, ob der Nutzen die Risiken überwiegt, insbesondere wenn die Dosis gleich oder höher als 50 MME (Morphin mg Äquivalente) pro Tag ist (z. B. 50 mg Hydrocodon [Norco] pro Tag).
- Vermeide es, die Dosis auf 90 MME / Tag oder höher zu erhöhen.
Außerdem müssen Patienten verstehen, dass Ärzte sie innerhalb eines Monats oder früher, wenn sie mit Opioiden für chronische Schmerzen beginnen, und mindestens alle 3 Monate für alle Patienten, die Opioide einnehmen, zurück im Büro sehen müssen.
Frage: Was müssen Patienten noch über die neuen Richtlinien verstehen?
Dr. Zashin: Urin-Tests zur Überprüfung auf andere geregelte Substanzen können vor der Behandlung und bei Nachuntersuchungen bestellt werden, da die Kombination von Narkotika mit anderen kontrollierten Substanzen (z. B. Benzodiazepinen) das Risiko für Komplikationen erhöhen kann, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Atemprobleme, die lebensbedrohlich sein können.
Die Quintessenz
Die CDC erklärte, dass die Leitlinie Empfehlungen auf der Grundlage der besten verfügbaren Evidenz enthält, die durch Expertenmeinung interpretiert und informiert wurde. Die klinisch-wissenschaftlichen Belege für die Empfehlungen sind jedoch von geringer Qualität. Um die zukünftige Entwicklung von Leitlinien zu beeinflussen, sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um kritische Evidenzlücken zu schließen.
"Die Evidenz-Reviews, die die Grundlage für diese Leitlinie bilden, machen deutlich, dass über die Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit der Opioid-Langzeittherapie noch viel zu lernen ist", heißt es in einem CDC Workshop von den National Institutes of Health zur Rolle von Opioid-Schmerzmitteln bei der Behandlung von chronischen Schmerzen gesponsert, "Beweise sind unzureichend für jede klinische Entscheidung, die ein Anbieter über den Einsatz von Opioiden für chronische Schmerzen machen muss."
Wenn neue Beweise verfügbar werden, plant die CDC, die Richtlinie erneut zu überprüfen, um festzustellen, wann Beweislücken ausreichend geschlossen wurden, um eine Aktualisierung der Leitlinie zu rechtfertigen. Bis diese Forschung durchgeführt wird, müssen die Leitlinien der klinischen Praxis auf den besten verfügbaren Evidenz- und Expertenmeinungen basieren.
Diese spezielle Leitlinie soll "die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten über die Risiken und Vorteile der Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen verbessern, die Sicherheit und Wirksamkeit der Schmerzbehandlung verbessern und die Risiken einer langfristigen Opioidtherapie, einschließlich der Opioidkonsumstörung, reduzieren Überdosis und Tod ", so die CDC. Das CDC erklärte auch, dass es "verpflichtet ist, die Leitlinie zu bewerten, um die Auswirkungen der Empfehlungen auf Arzt (dh Arzt) und Patientenergebnisse, sowohl beabsichtigte als auch unbeabsichtigte, zu identifizieren und die Empfehlungen in zukünftigen Updates zu überprüfen, wenn dies gerechtfertigt ist."
Das ultimative Endergebnis: Die Richtlinien wurden entwickelt, um die sichere Anwendung von Opioiden zu verbessern und Fälle von Missbrauch zu identifizieren. Es ist keine allgemeine Bemühung, die Opioidtherapie in einer geeigneten Patientenpopulation zu eliminieren.
Wenn Sie Opioide gegen chronische Schmerzen einnehmen, sollten Sie mit Ihrem Arzt ein Gespräch über Nutzen und Risiken in Ihrem Fall führen. Auch wenn Sie diese Diskussion in der Vergangenheit hatten, tun Sie es erneut und tun Sie es regelmäßig. Schmerz ist keine statische Entität - er verschlechtert sich und es kann besser werden. Die Kommunikation über Opioide und über Schmerzen liegt in der Verantwortung des Arztes und des Patienten.
Quellen:
CDC-Leitlinie für die Verschreibung von Opioiden für chronische Schmerzen - USA, 2016. MMWR. Empfehlungen und Berichte. 18. März 2016. 65 (1); 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm