Häufige Fehler mit externen Schrittmachern

Transkutane Stimulation ist schwieriger als es aussieht.

Eine der größten Kuriositäten in der Notfallbehandlung der symptomatischen Bradykardie ist die Neigung, die Atropin-Verabreichung zu überspringen und direkt zur externen Stimulation überzugehen. Es ist eine häufige Wahl unter Sanitätern . Der Gedanke ist, dass Atropin einen so erhöhten Sauerstoffbedarf verursacht, dass es den Herzmuskel unnötig belastet und zu einem Myokardinfarkt führen kann .

Stattdessen geht man davon aus, dass die transkutane Stimulation die Herzfrequenz ohne die negativen Auswirkungen von Atropin erhöht.

Ohne in die Debatte darüber einzugreifen, ob dies die richtige Wahl ist oder nicht, ist es wichtig, die Gefahren zu erkennen, die mit einer externen transkutanen Stimulation verbunden sind. Es ist weit entfernt von einem Allheilmittel. Es ist ein hoch-scharfes, niederfrequentes Verfahren, das mehr als nur einen Teil der Verwirrung in den Notfall bringt. Um einen Patienten bei symptomatischer Bradykardie richtig zu stimulieren, muss man sicherstellen, dass er die Mechanik und den klinischen Gebrauch eines externen transkutanen Schrittmachers vollständig versteht.

Geschichte der Stimulation

Vor allem Herzschrittmacher gibt es schon so lange, wie es das menschliche Herz gibt. Es kommt mit seinen eigenen natürlichen Schrittmachern - in der Tat kann jede Herzmuskelzelle diese Rolle erfüllen, wenn nötig -, aber die Verwendung von Elektrizität, um eine Herzkontraktion auszulösen, gibt es seit dem späten 18. Jahrhundert, wenn auch auf Fröschen.

Therapeutische Herzschrittmacher treffen seit Mitte der 1900er Jahre auf die klinische Szene und werden seitdem immer kleiner und intelligenter. Es gibt implantierbare Herzschrittmacher , die bei Patienten mit chronischen Herzrhythmusstörungen eingesetzt werden. Die Verwendung von transkutanen externen Schrittmachern, die Elektroden verwenden, die in Klebepflaster eingebettet sind, wird seit 1985 in und außerhalb des Krankenhauses verwendet.

Die Maschine

Es gibt mehrere Marken und Modelle von transkutanen externen Schrittmachern, die alle dem gleichen Grunddesign folgen. Ein Herzmonitor, der mindestens ein einfaches kontinuierliches Einzelansicht- Elektrokardiogramm (EKG) ermöglicht, wird mit einem Herzschrittmacher gekoppelt, der mit zwei Elektroden ausgestattet ist. Die Elektroden werden üblicherweise in vorgelierte Klebepads für den Einmalgebrauch eingebettet. In den meisten modernen Modellen sind der Schrittmacherteil und die Pads doppelt so gut wie ein Defibrillator .

Die meisten von ihnen sind auch mit einem Drucker ausgestattet, um den EKG-Rhythmus des Patienten und alle Versuche, ihn zu beschleunigen oder zu defibrillieren, aufzuzeichnen. Viele Geräte sind in der Lage, andere Vitalzeichen zu überwachen, z. B. nichtinvasiven Blutdruck (NIBP), Pulsoximetrie , endexspiratorische Kapnographie usw. Es gibt einige Tricks, die wir mit diesen anderen Vitalfunktionen machen können, um die richtige Stimulation zu identifizieren. Mehr dazu später.

Transkutane Herzschrittmacher haben zwei Variablen, die die Bezugsperson kontrollieren muss: die Stärke des elektrischen Impulses und die Impulsrate pro Minute. Rate ist ziemlich selbsterklärend. Dies ist eine Behandlung bei symptomatischer Bradykardie, daher sollte die Frequenzeinstellung schneller sein als die Arrhythmie des Patienten. Normalerweise schießen wir für eine Zahl um die 80 pro Minute. Dies ist von Region zu Region unterschiedlich. Informieren Sie sich daher bei Ihrem medizinischen Direktor über die richtige Stimulationsfrequenz.

Die elektrische Impulsstärke wird in Milliampere ( Milliampere für Kenner) gemessen. Es braucht eine minimale Menge an Energie, um die Schwelle eines Patienten zu durchbrechen, um eine Kontraktion auszulösen. Dieser Schwellenwert ist für jeden Patienten unterschiedlich und der häufigste Fehler bei der Verwendung eines transkutanen Schrittmachers besteht darin, die Energie nicht hoch genug anzukurbeln. Um die Dinge noch komplizierter zu machen, gibt es unterschiedliche Schwellenwerte für die Leitungsbahnen des Herzens und des eigentlichen Herzmuskels, was bedeutet, dass das EKG so aussieht, als ob der Herzschrittmacher funktioniert, aber der Herzmuskel reagiert nicht wirklich.

Anbringen des Geräts

Jedes Modell ist anders und es ist wirklich wichtig, dass jede Pflegekraft Zeit benötigt, um sich mit dem Gerät vertraut zu machen, das sie im Feld verwenden wird. Allerdings sind die Verfahren bei mehreren Marken sehr ähnlich.

Die Schrittmacherelektroden müssen zusammen mit den Überwachungselektroden angebracht werden. Wenn transkutane Schrittmacher und Defibrillatoren getrennte Geräte waren, mussten die Herzschrittmacher-Pads im Falle eines Herzstillstandes aus dem Weg der Defibrillator-Defibrillationselektroden entfernt werden, was eine legitime Sorge beim Herumspielen mit dem Herzleitungssystem eines Patienten darstellt. Da die meisten transkutanen Herzschrittmacher nun Defibrillatoren sind, werden die Patches oft für beide Anwendungen gleich platziert. Folgen Sie erneut den Anweisungen des Herstellers.

Der Patient muss mit dem Herzmonitor verbunden sein. Das ist wichtig. Für diejenigen, die mit der Funktionsweise der meisten manuellen Herzdefibrillatoren vertraut sind, ist es ein häufiger Fehler anzunehmen, dass die Herzschrittmacherelektroden (Herzschrittmacherelektroden) auch in der Lage sind, den Herzrhythmus des Patienten zu überwachen. So arbeiten Defibrillatoren, aber Defibrillatoren geben einen einzigen Schock ab und gehen dann wieder zur Überwachung des Rhythmus über. Ein transkutaner Schrittmacher liefert kontinuierlich Impulse und hat kaum eine Chance, irgendetwas über die Schrittmacher-Pads zu überwachen.

Stellen Sie sicher, dass der EKG-Monitor so eingestellt ist, dass er eine Elektrode durch die Überwachungselektroden und nicht durch die Schrittmacherelektroden führt. Da ein Kombinations-Defibrillator / Schrittmacher für beide Elektrotherapien dieselben Patches verwendet, ist es sehr einfach, dies falsch einzustellen. Wenn es so eingestellt ist, dass es über die Pads gelesen wird, funktionieren viele Geräte einfach nicht, wenn die Stimulation versucht wird.

Pacing eines Patienten

Sobald das Gerät ordnungsgemäß angelegt und aktiviert wurde, suchen Sie in der EKG-Verfolgung nach Schrittmacherspitzen. Sobald wir das haben, ist es Zeit, den Patienten zu stimulieren:

1. Stellen Sie die Rate auf die gewünschten Schläge pro Minute ein. Die meisten Geräte verwenden standardmäßig eine Geschwindigkeit zwischen 70 und 80, aber die Rate ist vom Pflegepersonal einstellbar.
2. Erhöhen Sie das Energieniveau, bis die Impulse einen QRS-Komplex auslösen, der als Capture bezeichnet wird . Der EKG-Monitor zeigt für jeden Impuls eine feste Spitze und wenn jeder Spitze sofort ein QRS-Komplex folgt, wird die Erfassung erreicht (siehe Bild oben).
3. Fühle einen radialen Puls. Es muss einen radialen Puls für jeden QRS-Komplex geben, oder dieses Ding hilft nicht. Wenn der Patient den Radialimpuls nicht perfundiert, ist der Blutdruck immer noch zu niedrig, um nachhaltig zu sein.
4. Bump up die Energie 10 Milliampere nach dem Zeitpunkt der Erfassung. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit, dass die Erfassung in der Zukunft verloren geht.

Wenn der Herzschrittmacher funktioniert und sich der Zustand des Patienten verbessert, sollten Sie eine Sedierung in Betracht ziehen. Dieses Ding tut weh wie verrückt. Bei jedem Impuls kommt es zu einer starken Kontraktion der Brustwand durch den Skelettmuskel. Der Patient kann es für ein paar Minuten tolerieren, aber nicht für zu lange. Wenn dies im Feld angewendet wird, muss der Patient noch in das Krankenhaus transportiert werden, bevor etwas invasiver (und weniger schmerzhaft) den transkutanen Schrittmacher ersetzen kann.

Fallstricke der transkutanen Stimulation

Drei Wörter: Capture! Erfassung! Erfassung! Der häufigste Fehler, den ich bei der transkutanen Schrittmacher-Anwendung außerhalb des Krankenhauses beobachtet habe, ist die fehlende Erfassung. Der Hauptgrund ist, das EKG falsch zu lesen und zu glauben, dass das Capture stattgefunden hat.

Wenn die Schrittmacherspitzen direkt vor den QRS-Komplexen auftreffen, kann es so aussehen, als würde das Gerät helfen (siehe Bild oben). Es gibt ein paar Indikatoren, um diesen Fehler zu vermeiden:

• Vergleichen Sie den vorprogrammierten Rhythmus mit dem, was die Pflegeperson für den "stimulierten" Rhythmus hält. Wahre Aufnahme zeigt eine andere Formation des QRS-Komplexes, da der Fokuspunkt des Impulses von einem anderen Ort kommt (ein riesiger Fleck auf der Brust, der so groß wie das Herz ist, statt einer punktförmigen Position entlang des Herzleitungsweges). Wenn sich die Bildung des QRS nicht geändert hat, ist eine Erfassung sehr unwahrscheinlich.
• Wenn die Schrittmacherspitzen die QRS-Komplexe übersteigen, haben wir noch keine Erfassung erreicht. Im Bild oben gibt es drei Spikes, aber nur zwei QRS-Komplexe in dem Teil des Streifens ohne Capture.
• Wenn die Schrittmacherspitzen sich in variablen Abständen von den QRS-Komplexen befinden, erfolgt keine Erfassung.
• Wenn die Energie für einen erwachsenen Patienten unter 40 Milliampere liegt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass die Aufnahme stattfinden kann. Die meisten Patienten haben einen Schwellenwert über diesem Niveau. Mach es eine Stufe höher. Die meisten Geräte erhöhen die Energie in Schritten von fünf oder zehn Milliampere.

Ein QRS für jede Spitze; Eureka! Wir haben gefangen!

Nicht so schnell ... haben wir einen Puls dabei? Die elektrische Erfassung wird im EKG identifiziert, die physische Erfassung wird jedoch anhand von Vitalfunktionen beurteilt. Der zweithäufigste Fehler, den ich sehe, ist die fehlende Bestätigung der physischen Erfassung. Suche nach diesen Zeichen:

• Ein radialer Puls für jeden QRS ist der beste Indikator. Dies sagt dem Betreuer, dass jede Herzkontraktion einen systolischen Blutdruck von mindestens 80-90 mmHg erreicht.
• Ein Hack für schwierige Patienten ist die Pulsoximetrie-Wellenform zu beobachten. Wenn die Wellenform der QRS-Rate entspricht, die die auf dem Gerät eingestellte Rate sein muss , oder wir nicht wirklich erfasst haben, wissen wir, dass sich das Herz mit jedem QRS zusammenzieht. Nehmen Sie einen Blutdruck, um zu sehen, ob der Druck nachhaltig ist. Wenn es niedrig ist, kann ein flüssiger Bolus helfen, das Problem zu beheben. Konsultieren Sie unbedingt die medizinische Leitung.

Vermeiden Sie die Verwendung des Karotispulses als Indikator für die physische Aufnahme. Die Kontraktionen des Skelettmuskels, die mit der transkutanen Stimulation einhergehen, machen es sehr schwer, Karotispulse zu identifizieren. Sie sind da, aber vielleicht nicht so schnell wie der Pacer, was der Grund ist, den Puls überhaupt zu überprüfen.

Schließlich behandeln Sie den Schmerz. Es gibt mindestens ein Beispiel für einen Patienten, der Verbrennungen durch Schrittmacher-Pads erleidet, und Patienten klagen fast universell über Schmerzen durch Skelettmuskelstimulation mit transkutaner Stimulation.

> Quellen:

> Bocka, J. (1989). Externe transkutane Herzschrittmacher. Annalen der Notfallmedizin , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8

> Muschart, X. (2014). Verbrennungen am Leben: eine Komplikation der transkutanen Herzstimulation. Intensivmedizin , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x