Einheitliches Abrechnungsformular für institutionelle Anbieter
Das einheitliche Abrechnungsformular UB-04 ist das rote Ink-In-White-Paper-Standard-Antragsformular, das von institutionellen Anbietern für die Rechnungsstellung verwendet wird. Obwohl es von den Centers for Medicare and Medicaid (CMS) entwickelt wurde, ist es zum Standardformular aller Versicherungsträger geworden.
Das National Uniform Billing Committee und die American Hospital Association entwerfen und ändern die Spezifikationen für den offiziellen UB-04 Electronic Data Set.
Sie veröffentlichen das UB-04 Handbuch.
Wer kann Bill Forderungen mit der UB-04?
Jeder institutionelle Anbieter kann die UB-04 für die Abrechnung von medizinischen Ansprüchen nutzen .
- Gemeinschaftszentrum für psychische Gesundheit
- Umfassende ambulante Rehabilitationseinrichtung
- Krankenhaus mit kritischem Zugang
- Endstadium der Nierenerkrankung
- Bundesweit qualifiziertes Gesundheitszentrum
- Histokompatibilitätslabor
- Agentur für häusliche Gesundheit
- Hospiz
- Krankenhaus
- Indian Health Services Einrichtung
- Organbeschaffungsorganisation
- Ambulante Physiotherapie
- Ergotherapeutische Dienstleistungen
- Sprachpathologie-Dienste
- Religiöse nicht medizinische Gesundheitseinrichtung
- Ländliche Gesundheitsklinik
- Fachpflegeeinrichtung
Tipps zur Vorbereitung der UB-04
Um das Formular genau und vollständig auszufüllen, überprüfen Sie folgende Punkte:
- Erkundigen Sie sich bei jedem Versicherungszahler, welche Daten benötigt werden.
- Stellen Sie sicher, dass alle Daten korrekt und korrekt in die richtigen Felder eingegeben wurden.
- Die meisten Anweisungen für stationäre und ambulante Dienste sind gleich. Weitere Informationen finden Sie im Handbuch zur Rechnungsstellung in Uniform.
- Geben Sie die Versicherungsinformationen einschließlich des Namens des Patienten genau so ein, wie er auf der Versichertenkarte angegeben ist.
- Verwenden Sie bei Bedarf die richtigen Diagnosecodes (ICD-9 oder ICD -10 ) und Verfahrenscodes (CPT / HCPCS) mit Modifikatoren.
- Verwenden Sie nur die physische Adresse für das Standortfeld der Serviceeinrichtung.
- Vergessen Sie nicht, NPI-Informationen anzugeben, wo angezeigt.
Genauere Anweisungen finden Sie unter www.cms.gov oder www.nubc.org
Felder der UB-04
Es gibt 81 Felder oder Linien auf einem UB-04, die als Form Locator oder "FL" bezeichnet werden. Jeder Formular-Locator hat einen eindeutigen Zweck.
- Formular-Locator 1 Name des Rechnungsstellers, Adresse, Stadt, Bundesland, Postleitzahl, Telefon, Fax und Landesvorwahl
- Formular-Locator 2 Abrechnungsanbieter: Name, Adresse, Stadt, Bundesland, Postleitzahl und ID, falls es sich von Feld 1 unterscheidet
- Formular-Locator 3 Patientenkontrollnummer und Krankenaktennummer für Ihre Einrichtung
- Formular-Locator 4 Art der Rechnung (TOB) Dies ist ein vierstelliger Code, der gemäß den Richtlinien des National Uniform Billing Committee mit Null beginnt.
- Formular-Locator 5 Federal Steuernummer für Ihre Einrichtung
- Formular-Locator 6 Statement von und bis zum Datum des Dienstes, auf den sich der Anspruch bezieht, im MMDDYY-Format.
- Formular-Locator 7 Nicht verwendet
- Formular-Locator 8 Patientenname im Last-, First-, MI-Format
- Formular-Locator 9 Adresse der Patientenadresse, Stadt, Bundesland, Postleitzahl und Landesvorwahl
- Formular-Locator 10 Geburtsdatum des Patienten im MMDDCCYY-Format
- Form locator 11 Patienten Geschlecht - M, F oder U
- Formular-Locator 12 Aufnahmedatum im MMDDCCYY-Format
- Form locator 13 Zulassungsstunde mit zweistelligem Code von 00 für Mitternacht bis 23 für 23 Uhr
- Form locator 14 Art des Besuchs: 1 für den Notfall, 2 für dringend, 3 für die Wahl, 4 für Neugeborene, 5 für Trauma, 9 für Informationen nicht verfügbar.
- Formular-Locator 15 Herkunftsort (Zulassungsstelle)
- Form locator 16 Entladezeit im selben Format wie Zeile 13.
- Form locator 17 Entladezustand anhand der zweistelligen Codes aus dem NUBC-Handbuch.
- Formular-Locator 18-28 Bedingungscodes, die die zweistelligen Codes aus dem NUBC-Handbuch für bis zu 11 Vorkommen verwenden.
- Formular-Locator 29 Unfallstatus (falls zutreffend) zweistelliger Statuscode
- Formular-Locator 30 Nicht verwendet
- Formular-Locator 31-34 Vorkommencodes und -termine unter Verwendung des NUBC-Handbuchs für Codes
- Formular-Locator 35-36 Häufigkeitscodes und -termine im MMDDYY-Format
- Formular-Locator 37 Nicht verwendet
- Formular-Locator 38 Name und Adresse der verantwortlichen Partei
- Formular-Locator 39-41 Wertcodes und Beträge für besondere Umstände aus dem NUBC-Handbuch
- Formular-Locator 42 Umsatzcodes aus dem NUBC-Handbuch
- Form locator 43 Revenue Code Beschreibung, Investigational Device Exemption (IDE) Nummer, oder Medicaid Drogen Rabatt NDC (National Drug Code)
- Formular-Locator 44 HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System), Beherbergungsraten, HIPPS-Tarifcodes (Krankenversicherungs-Zahlungssystem)
- Formularsuche 45 Servicedaten
- Formularsuche 46 Serviceeinheiten
- Formularsuche 47 Gesamtkosten
- Formularsuche 48 Nicht gedeckte Gebühren
- Formular-Locator 49 Page_of_ und Erstellungsdatum
- Form locator 50 Payer Identification (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formular-Locator 51 Gesundheitsplan-ID (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Form locator 52 Freigabe von Informationen (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Form locator 53 Zuordnung der Leistungen (a) Primary, (b) Secondary und (c) Tertiary
- Form locator 54 Vorherige Zahlungen (a) Primary, (b) Secondary und (c) Tertiary
- Formularanzeiger 55 Voraussichtlicher fälliger Betrag (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formular-Locator 56 Nationaler Provider Identifier (NPI) des Abrechnungsdienstanbieters
- Formular-Locator 57 Andere Anbieter-ID (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Form locator 58 Name des Versicherten (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Form locator 59 Beziehung des Patienten (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formular-Locator 60 Die eindeutige ID des Versicherten (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Form locator 61 Name der Versicherungsgruppe (a) Primary, (b) Secondary und (c) Tertiary
- Formular-Locator 62 Versicherungsgruppennummer (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formular-Locator 63 Behandlungsberechtigungscode (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Formular-Locator 64 Dokumentkontrollnummer, auch Interne Kontrollnummer genannt (a) Primär, (b) Sekundär und (c) Tertiär
- Form locator 65 Name des Arbeitgebers (a) Primary, (b) Secondary und (c) Tertiary
- Formularsuche 66 Diagnosecodes (ICD)
- Formular-Locator 67 Prinzip der Diagnosecode, andere Diagnose und Gegenwart auf Zulassung (POA) Indikatoren
- Formular-Locator 68 Nicht verwendet
- Formular-Locator 69 Diagnosecodes zulassen
- Formularsuche 70 Patientengrund für Besuchscodes
- Formular-Locator 71 Voraussichtlicher Zahlungssystemcode (PPS)
- Formularsuche 72 Code für externe Verletzungsursache und POA-Anzeige
- Formular-Locator 73 Nicht verwendet
- Formular-Locator 74 Andere Prozedurcode und Datum
- Formularsuche 75 Nicht verwendet
- Formular-Locator 76 Teilnahme an Provider NPI, ID, Qualifikationsmerkmalen sowie Vor- und Zuname
- Formular-Locator 77 Operierender Arzt NPI, ID, Qualifikationsmerkmale sowie Vor- und Zuname
- Formular-Locator 78 Andere Provider NPI, ID, Qualifier sowie Vor- und Zuname
- Formular-Locator 79 Andere Anbieter NPI, ID, Qualifier sowie Vor- und Nachname
- Formularsuche 80 Anmerkungen
- Formular-Locator 81 Taxonomie-Code und Qualifier