Mehrere Staaten haben 1332 Verzichtserklärungen umgesetzt oder verfolgen sie
Section 1332 des Affordable Care Act ermöglichte die Schaffung von 1332 Verzichtserklärungen. Wenn sie von der Bundesregierung genehmigt werden, erlauben 1332 Verzichtserklärungen den Staaten, auf verschiedene Bestimmungen des ACA zu verzichten oder diese zu ändern, um einen innovativen, landesspezifischen Ansatz für die Gesundheitsreform zu nutzen. Um aber die Verbraucher zu schützen, enthält der Rechnungshof strenge Richtlinien in Bezug darauf, auf welche ACA-Bestimmungen verzichtet werden kann, und verlangt von den Staaten, sicherzustellen, dass Menschen unter dem Verzicht genauso gut geschützt sind wie beim ACA selbst.
Obwohl der ACA im Jahr 2010 in Kraft trat und der Großteil seiner Bestimmungen im Jahr 2014 in Kraft trat, war der frühestmögliche Zeitpunkt für den Verzicht auf 1332 Januar 2017. Nur ein Staat - Hawaii - hatte ab Januar 2017 einen 1332-Ausnahmeverzicht, jedoch mehrere andere Staaten haben im Jahr 2017 Verzichtserklärungen verabschiedet, und es wird erwartet, dass in den kommenden Jahren weitere folgen werden.
Während also die Rede von 1332 Verzichtserklärungen in früheren Jahren weitgehend akademisch war, ist es wahrscheinlicher, dass sie jetzt ins Gespräch kommen. Lassen Sie uns einen Blick darauf werfen, wie die 1332-Verzichte funktionieren, welche Zustände mit ihnen möglich sind (und was nicht) und wie sie bisher implementiert wurden.
Die Grundregeln für 1332 Verzichtserklärungen
Als der ACA entworfen wurde, räumten die Gesetzgeber ein, dass Staaten eine Vielzahl einzigartiger Umstände haben, denen ein einheitlicher Ansatz möglicherweise nicht gut gerecht wird. Gleichzeitig wussten sie auch, dass einige Staaten einen sehr handlungsunfähigen Ansatz der Gesundheitsreform bevorzugen würden, der den Verbrauchern kaum regulatorischen Schutz bieten würde, wenn die Staaten einfach ohne strenge Richtlinien auf ACA-Bestimmungen verzichten könnten der Prozess.
Bevor der Rechnungshof im Hinblick auf die grundlegenden rechtlichen Rahmenbedingungen eine föderale Basis geschaffen hat, waren die Staaten in der Vergangenheit in Bezug auf die Art und Weise, wie sie die Krankenversicherung regelten, überall auf der Karte. Einige Bundesstaaten verfügten bereits über Vorschriften, die die Regeln des Rechnungshofes übertrafen (New York zum Beispiel lässt die Prämien nicht nach Alter variieren, was strenger ist als der Rechnungshof; die New Yorker Verordnung besteht seit den 1990er Jahren).
Auf der anderen Seite des Spektrums zogen es einige Staaten vor, einen viel stärker marktorientierten Ansatz zu verfolgen, der wenig mit der Regulierungsaufsicht zu tun hatte, bevor der Rechnungshof Mindeststandards aufstellte, die in jedem Staat gelten.
Während Abschnitt 1332 des ACA den Staaten die Möglichkeit gibt, Innovationen zu entwickeln und ihren eigenen Ansatz bei der Gesundheitsreform zu verfolgen, müssen einige Grundregeln beachtet werden. Erstens gibt es nur bestimmte Bestimmungen des ACA, auf die mit einer Verzichtserklärung von 1332 verzichtet werden kann. Die absetzbaren Abschnitte umfassen:
- ACA Titel I, Untertitel D, Teile I und II. Diese Abschnitte betreffen die grundlegenden Gesundheitsleistungen, die Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert (dh die ACA-Bestimmung, nach der alle Pläne in Bronze-, Silber-, Gold-, Platin- oder Katastrophenkategorien passen müssen), die Regeln, welche Arbeitgeber als klein gelten Gruppen, die Anforderungen an die Netzadäquanz, die Anforderung an den einheitlichen Risikopool (dh die Vorschrift, nach der ein Versicherer im Einzel- oder Kleingruppenmarkt alle seine Einzel- und / oder Kleingruppenpläne in einem Risikopool ablegen muss, unabhängig davon, ob sie am oder außerbörslich verkauft werden) und die Anforderungen in Bezug auf Funktionen, die staatlich basierte Börsen erfüllen müssen.
- ACA Section 1402. Dieser Abschnitt bezieht sich auf Kostenteilungsreduktionen (CSR), die die Auslagenkosten für einkommensschwächere Teilnehmer mit Silberplänen reduzieren.
- Abschnitt 36B des Internal Revenue Code. Dieser Abschnitt bezieht sich auf die Prämiensteuergutschrift des ACA (Prämienzuschuss) . Es legt die Regeln fest, wer für die Prämiensteuergutschrift in Frage kommt, wie hoch die Steuergutschrift jedes berechtigten Eingetragenen ist und wie die Steuergutschrift verteilt wird.
- Abschnitt 4980H des Internal Revenue Code. Dieser Abschnitt bezieht sich auf das Arbeitgebermandat des ACA, wonach Arbeitgeber mit 50 oder mehr Vollzeitäquivalenten eine erschwingliche Krankenversicherung mit Mindestwert anbieten müssen oder eine mögliche Strafgebühr erhalten müssen.
- Abschnitt 5000A des Internal Revenue Code. Dieser Abschnitt bezieht sich auf das individuelle Mandat des ACA, das die meisten Amerikaner dazu verpflichtet, Krankenversicherungsschutz aufrechtzuerhalten oder eine Steuerstrafe zu verhängen.
Den Staaten zu erlauben, auf diese Bestimmungen zu verzichten, gibt ihnen sicherlich einen erheblichen Spielraum hinsichtlich der Änderungen, die sie vornehmen können. Viele der wichtigen Verbraucherschutzbestimmungen des ACA befinden sich jedoch nicht in diesen abwertbaren Abschnitten. Die ACA-Bestimmung, die Versicherern verbietet, Antragsteller mit Vorbedingungen abzulehnen (oder höhere Prämien zu verlangen), kann nicht mit einer Verzichtserklärung von 1332 aufgehoben werden, noch kann das ACA Lebenszeit- und Jahresgrenzen für wesentliche Gesundheitsvorteile verbieten (obwohl wie oben erwähnt, wesentlich Gesundheitsnutzenregeln selbst können angepasst werden).
Staaten können die ACA-Regel nicht anpassen, die es Versicherern erlaubt, jungen Erwachsenen zu erlauben, bis zum Alter von 26 Jahren im Gesundheitsplan eines Elternteils zu bleiben (dies ist eine beliebte Bestimmung, auf die Staaten wahrscheinlich nicht verzichten wollen), und sie können nicht auf die allgemeinen Regeln verzichten Diskriminierung aufgrund von Anamnese, Behinderung, Rasse, Alter oder Geschlecht.
Zwar gibt es einen erheblichen Spielraum in Bezug darauf, auf was verzichtet werden kann, der ACA enthält jedoch auch drei Grundregeln, nach denen die Staaten im Wesentlichen sicherstellen müssen, dass ihre Einwohner im Rahmen der Befreiung von 1332 nicht schlechter gestellt sind als bei der unangepassten ACA. Damit eine Ausnahmegenehmigung nach Abschnitt 1332 genehmigt werden kann, muss der Staat in seinen Verzichtserklärungen nachweisen, dass, wenn die Verzichtserklärung umgesetzt wird:
- Die Deckung wird mindestens so umfassend sein wie ohne Verzicht.
- Die Deckung wird mindestens so erschwinglich sein wie ohne Verzicht.
- Die Anzahl der Personen, die nach der Verzichterklärung eine Deckung erhalten, muss mindestens so hoch sein, wie die Deckung ohne die Verzichterklärung hätte.
Und eine vierte Regel stellt sicher, dass die Bundesregierung im Sinne der Verzichtserklärung nicht schlechter gestellt ist:
- Der Verzicht muss für die Bundesregierung defizitneutral sein.
Während also Staaten das Geld, das sie für Prämienzuschüsse und Kostenteilungsreduktionen erhalten hätten, für ein anderes Ziel verwenden könnten, kann die Bundesregierung zum Beispiel nicht mehr in einem Staat ausgeben, den sie unter Verzicht gestellt haben, als sie ohne ausgegeben hätten die Verzichtserklärung.
Welche Staaten haben eine Bundesgenehmigung für ihre 1332-Verzichtserklärung erhalten?
Vier Bundesstaaten - Hawaii, Alaska, Minnesota und Oregon - haben im November 2017 die Genehmigung des Bundesstaates für ihre 1332-Ausnahmeregelungen erhalten.
Hawai's trat im Jahr 2017 in Kraft und erlaubte dem Staat, seine Kleinversicherungsbörse zu kündigen. Hawaii hat seit den 1970er Jahren ein Gesetz in Kraft, das von allen Arbeitgebern (unabhängig davon, wie groß das Geschäft ist) verlangt, jedem Arbeitnehmer, der mindestens 20 Stunden pro Woche arbeitet, Deckung zu gewähren, und die Deckung des Arbeitnehmers kann den Arbeitnehmer nicht mehr kosten als 1,5 Prozent ihres Lohns. Dies ist eine viel strengere Regel - sowohl in Bezug auf die Erschwinglichkeit und die Mitarbeiter müssen Abdeckung angeboten werden als die ACA, und die Bundesregierung vereinbart, dass Hawaii könnte eine 1332 Verzichtserklärung verwenden, um die ACA-Anforderung zu beseitigen, die Staaten pflegen kleine Krankenversicherungen Austausch .
In Alaska, Minnesota und Oregon treten die genehmigten 1332-Verzichte im Januar 2018 in Kraft. In allen drei Fällen wird die Verzichterklärung verwendet, um Bundesmittel für staatliche Rückversicherungsprogramme zu finanzieren. Rückversicherung ist ein System, bei dem eine separate Einheit (in diesen Fällen der Staat) zustimmt, die Kosten von Forderungen, die einen bestimmten Dollarbetrag überschreiten, zu übernehmen und diese zu decken, bis sie einen anderen Dollarbetrag erreichen. Das Ergebnis sind niedrigere Prämien, da die Versicherer nicht die vollen Kosten von High-Dollar-Forderungen auf sich nehmen (der ACA umfasste ein landesweites Rückversicherungsprogramm, aber es war nur vorübergehend und dauerte nur bis 2016).
Wenn die Prämien sinken, passieren zwei andere Dinge:
- Unter Menschen, die keine Premium-Subventionen erhalten, kaufen mehr Menschen eine Versicherung, wenn sie erschwinglicher wird.
- Und unter den Menschen, die Prämien erhalten, sinkt der Betrag, den die Bundesregierung für die Subventionen aufwenden muss (weil Prämiensubventionen die Deckung auf einem Niveau halten sollen, das als bezahlbar gilt; wenn die Prämien vor der Subvention niedriger sind, die Subventionen muss nicht so groß sein, dass der Nachfinanzierungsbetrag auf das gleiche erschwingliche Niveau sinkt).
So werden mehr Menschen mit einem Rückversicherungsprogramm gedeckt, und die Regierung spart Geld für Prämienzuschüsse. In Alaska, Minnesota und Oregon dürfen die Bundesstaaten das Geld verwenden, das die Bundesregierung sonst für Prämienzuschüsse ausgegeben hätte, und stattdessen das Rückversicherungsprogramm finanzieren (so genannte "Pass-Through-Einsparungen"). In allen drei Staaten sind die Prämien für das Jahr 2018 deutlich niedriger als ohne das Rückversicherungsprogramm, und dies dürfte zu mehr Krankenversicherten führen.
Massachusetts hat auch eine 1332-Verzichtserklärung im September 2017 eingereicht, um einen Prämienstabilisierungsfonds anstelle der föderalen Kostenteilungsreduktionszahlungen für 2018 zu etablieren. Aber die Zentren für Medicare und Medicaid Services entschieden, dass der Verzichtungsantrag zu spät eingereicht wurde, und es gab keine Es ist nicht an der Zeit, es rechtzeitig vor dem Beginn der offenen Immatrikulation am 1. November 2017 zu genehmigen (schließlich wurde die Finanzierung zur Reduzierung der Kostenbeteiligung im Oktober 2017 von der Bundesregierung abgeschafft ).
Staaten, die ihre 1332 Verzichtserklärungen zurückgezogen haben
Vier Bundesstaaten - Kalifornien, Vermont, Oklahoma und Iowa - haben 1332 Verzichtserklärungen abgegeben, haben sich dann jedoch entschieden, mit ihnen nicht fortzufahren.
Kalifornien hatte einen 1332-Verzicht-Vorschlag vorgeschlagen, der es Immigranten ohne Papiere erlaubt hätte, Vollkasko-Krankenversicherungen (dh ohne Prämiensubventionen) im staatlichen Austausch zu kaufen. Aber der Staat zog Anfang 2017 den Antrag auf Verzicht zurück, weil sie befürchteten, dass die Trump-Regierung Daten des staatlichen Austauschs verwenden könnte, um undokumentierte Einwanderer aufzuspüren und abzuschieben.
Vermont hat Anfang 2016 einen Antrag auf einen Verzicht von 1332 gestellt und um die Erlaubnis gebeten, kein Börsenportal für kleine Unternehmen (SHOP) einzurichten. Ihre Verzichtserklärung wurde als unvollständig erachtet, und sie sind nicht mit der Fertigstellung vorangekommen. Aber Vermont hat seit 2014 einen Direkt-zu-Versicherer-Ansatz für ihre SHOP-Austauschregistrierungen verwendet. Vermont erwog auch, einen 1332-Verzicht zu verwenden, um ein Single-Payer-System zu etablieren, das sie ab 2017 implementieren wollten, aber letztendlich haben sie den Stecker gezogen zu diesem Zweck vor der Vorlage des Antrags auf einen Verzicht, da sie feststellten, dass ein staatliches System mit einem einzigen Kostenträger zu teuer wäre.
Iowa und Oklahoma haben beide im Jahr 2017 1332 Waiver-Vorschläge eingereicht, die sie für 2018 umsetzen wollten, mit der Hoffnung, die Prämien auf ihren einzelnen Versicherungsmärkten zu senken. Iowas Verzicht hätte den individuellen Markt des Staates stark verändert, während Oklahoma ein Rückversicherungsprogramm etabliert hätte und der Staat mit einer Reihe zukünftiger 1332-Ausnahmen vorweggenommen hätte, um weitreichendere Änderungen vorzunehmen. Aber beide Verzichtserklärungen wurden vom Staat zurückgezogen, als sich herausstellte, dass sie nicht rechtzeitig genehmigt werden würden, um die Prämien für 2018 zu ändern.
Einzelheiten zu allen 1332 Verzichtserklärungen, die offiziell bei CMS eingereicht wurden, einschließlich solcher, die zurückgezogen und genehmigt wurden, sind auf dieser CMS-Webseite verfügbar.
Und mehrere andere Staaten erwägen 1332 Verzichtserklärungen und haben entweder Gesetze erlassen, um den Prozess zu beginnen, oder haben 1332 Verzichtserklärungen öffentlich verfasst. Erwarten Sie, 2018 mehr davon zu sehen.
> Quellen:
> Zentren für Medicare und Medicaid Services, Zentrum für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht. Abschnitt 1332: Verzicht auf staatliche Innovation.
> Cornell Law School, Rechtsinformationsinstitut. 42 US Code § 18052 - Verzicht auf staatliche Innovation
> GesundheitCare.gov. Lesen Sie das Affordable Care Act.
> Howard, Heather. Robert Wood Johnson-Stiftung. Weitere Sates, die zu Abschnitt 1332 Waivers schauen. 6. November 2017