Der versicherungsmathematische Wert ist ein Maß für den Anteil der Gesundheitskosten, die von einer Krankenkasse bezahlt werden. Es ist besonders wichtig geworden, seit das Affordable Care Act umgesetzt wurde, da die Einhaltung von ACA erfordert, dass individuelle und Kleingruppen-Gesundheitspläne in bestimmten Bereichen in Bezug auf ihren versicherungsmathematischen Wert liegen.
Das Konzept selbst ist einfach genug: Ein Gesundheitsplan zahlt einen bestimmten Prozentsatz der Gesundheitskosten und Planmitglieder bezahlen den Rest.
Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass der versicherungsmathematische Wert nicht auf der Basis eines einzelnen Anlegers berechnet wird. Stattdessen wird sie für eine Standardpopulation berechnet (die Standardpopulation basiert auf Daten, die über 54 Millionen Versicherte in Einzel- und Gruppenkrankenversicherungen gesammelt wurden ). Mit anderen Worten, wenn ein bestimmter Plan einen versicherungsmathematischen Wert von 70 Prozent hat, zahlt er 70 Prozent der durchschnittlichen Gesundheitskosten für die gesamte Standardbevölkerung. Es zahlt jedoch nicht 70 Prozent der Kosten jedes Teilnehmers .
Ein Plan, ein aktuarieller Wert, sehr unterschiedliche Ergebnisse für einzelne Mitglieder
Betrachten wir zum Beispiel einen Plan mit einem Selbstbehalt von 2.500 US-Dollar und einem Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar, der nur präventive Leistungen abdeckt, bevor der Selbstbehalt erreicht wird. Nehmen wir an, dass Bob unter diesem Plan versichert ist, und seine einzige medizinische Versorgung während des Jahres ist eine Reise zur Notversorgung für ein paar Stiche, wenn er seine Hand schneidet. Aus Gründen der Einfachheit werden wir sagen, dass die Dringlichkeitsrechnung $ 1.500 ist.
Das ist weniger als sein Selbstbehalt, also muss Bob die gesamten 1.500 Dollar bezahlen. Mit anderen Worten, er hat 100 Prozent seiner Gesundheitskosten für das Jahr bezahlt - und sein Versicherer hat 0 Prozent bezahlt (vorausgesetzt, er hat keine präventive Behandlung erhalten).
Betrachten wir nun Alan, der unter dem gleichen Plan berichtet. Alan wird im Februar mit Krebs diagnostiziert und trifft im gleichen Monat das Maximum aus dem Plan.
Am Ende des Jahres hat Alans Krankenversicherung 240.000 US-Dollar für seine Pflege gezahlt, und Alan hat 5.000 US-Dollar (sein äußeres Maximum) bezahlt. In Alans Fall hat seine Versicherung 98 Prozent seiner Kosten bezahlt, und Alan hat nur 2 Prozent der Kosten bezahlt.
Aber Alan und Bob haben beide den gleichen Plan, und für dieses Beispiel werden wir sagen, dass es ein Silberplan ist , was bedeutet, dass er einen versicherungsmathematischen Wert von ungefähr 70 Prozent hat. Betrachtet man es aus dieser Perspektive, ist es offensichtlich, dass es auf individueller Basis große Unterschiede hinsichtlich des Prozentsatzes der Kosten jedes Teilnehmers gibt, die durch den Gesundheitsplan abgedeckt sind, da es davon abhängt, wie viel Gesundheitsfürsorge jede Person während des Jahres benötigt. Aber im Vergleich zu einer Standardbevölkerung deckt der Plan, den Bob und Alan haben, im Durchschnitt etwa 70 Prozent der Kosten.
Der ACA und der Versicherungsmathematische Wert
Gemäß den ACA-Vorschriften müssen alle neuen (effektiven Januar 2014 oder später) Einzel- und Kleingruppenpläne in eine von vier Metallstufen passen, die auf versicherungsmathematischen Werten basieren (beachten Sie, dass Katastrophenpläne nicht in das Metall passen) auch auf dem jeweiligen Markt zugelassen sind, aber nur von Personen unter 30 Jahren erworben werden können oder die eine Härtebefreiung vom individuellen Mandat des Rechnungshofes haben ).
Die Metallstufen sind in Bronze, Silber, Gold und Platin ausgeführt. Bronze-Pläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von rund 60 Prozent, Silber plant 70 Prozent, Gold plant 80 Prozent und Platin plant 90 Prozent. Da es für Versicherer schwierig ist, Pläne mit einem genauen versicherungsmathematischen Wert zu entwerfen, erlaubt der ACA einen De-Minimus-Bereich von +/- 2. Das bedeutet zum Beispiel, dass ein Silberplan einen versicherungsmathematischen Wert von 68 Prozent bis 72 Prozent haben kann und ein Goldplan einen versicherungsmathematischen Wert zwischen 78 Prozent und 82 Prozent haben kann.
Im Dezember 2016 hat HHS eine Regel aufgestellt, nach der Bronzepläne (versicherungsmathematischer Wert etwa 60 Prozent) ab 2018 (also zwischen 58 Prozent und 65 Prozent) eine De-Minimus-Spannweite von -2 / + 5 aufweisen können.
Dann hat HHS im April 2017 die Marktstabilisierungsvorschriften verabschiedet , die eine Ausweitung der De-Minimis-Palette auf -4 / + 2 für Silber-, Gold- und Platin-Pläne ermöglichen und die neue De-Minimus-Palette für Bronzepläne auf -4 / +5 erweitern .
Nach den neuen Regeln, gültig ab 2018:
- Bronze-Pläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 56 Prozent und 65 Prozent haben.
- Silberpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 66 Prozent und 72 Prozent haben.
- Goldpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 76 Prozent und 82 Prozent haben.
- Platin-Pläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 86 Prozent und 92 Prozent haben.
Berechnung des versicherungsmathematischen Werts: Nur In-Network-EHBs werden gezählt
Die Bundesregierung hat einen jährlich aktualisierten versicherungsmathematischen Wertrechner erstellt, anhand dessen die Versicherer den versicherungsmathematischen Wert der Pläne, die sie für das Folgejahr vorschlagen, bestimmen (hier eine Erläuterung des Versicherungsmathematikers 2017).
In die Berechnung werden nur Leistungen einbezogen, die als wesentliche gesundheitliche Vorteile (EHB) gelten. Versicherer dürfen zusätzliche Leistungen übernehmen, was jedoch nicht zum versicherungsmathematischen Wert des Plans zählt.
Darüber hinaus gelten versicherungsmathematische Wertberechnungen nur für die Deckung im Netz, so dass die Deckung außerhalb des Netzes, die ein Plan gegebenenfalls bietet, nicht Teil der Ermittlung des versicherungsmathematischen Werts eines Plans ist.
Große Gruppen und selbstversicherte Pläne haben unterschiedliche Regeln
Die Anforderungen an den versicherungsmathematischen Metallwert im ACA gelten für Einzel- und Kleingruppenpläne. Aber große Gruppenpläne ( in den meisten Staaten bedeutet das mehr als 50 Angestellte, aber in einigen Staaten bedeutet es mehr als 100 Angestellte ) und selbstversicherte Pläne haben andere Regeln.
Für Pläne für große Gruppen und für selbstversicherte Personen gilt, dass der Plan einen Mindestwert vorsieht, der mindestens 60% der Kosten einer Standardbevölkerung umfasst. Es gibt einen Mindestwertrechner, der dem für Einzelpläne und Kleingruppenpläne verwendeten Berechnungsplan für versicherungsmathematische Berechnungen ähnlich ist, aber die Rechner haben mehrere wesentliche Unterschiede .
Großgruppen- und selbstversicherte Pläne müssen nicht den Metallstufen-Kategorien entsprechen, die im Einzel- und Kleingruppenmarkt gelten, so dass es in der großen Gruppe und im selbstversicherten Markt zu einer größeren Streuung von Plan zu Plan kommen kann. Diese Pläne müssen mindestens 60 Prozent der durchschnittlichen Kosten einer Standardbevölkerung abdecken, aber sie können einen beliebigen Prozentsatz der Kosten über diesem Niveau abdecken, ohne ihre Vorteile so gestalten zu müssen, dass sie in eng definierte Bereiche passen.
Pläne mit dem gleichen aktuariellen Wert haben in der Regel unterschiedliche Plan-Designs
Der Versicherungsmathematiker ermöglicht es Versicherern, einzigartige Pläne zu entwerfen, die alle innerhalb des gleichen versicherungsmathematischen Wertebereichs liegen. Deshalb können Sie sich 10 verschiedene Silberpläne ansehen und 10 sehr unterschiedliche Planentwürfe mit einer großen Auswahl an Selbstbehalten , Copays und Mitversicherungen sehen .
Kaliforniens Krankenversicherungsbörse verlangt, dass alle Pläne für einzelne und kleine Gruppen standardisiert werden , was bedeutet, dass innerhalb einer bestimmten Metallebene alle verfügbaren Pläne hinsichtlich der Vorteile von einem Plan zum anderen nahezu identisch sind, obwohl sie alle unterschiedliche Anbieternetzwerke haben . Es gibt mehrere andere Staaten, die einige standardisierte Pläne benötigen, aber auch nicht-standardisierte Pläne zulassen, und HealthCare.gov debütierte im Jahr 2017 (zusätzlich zu nicht-standardisierten Plänen).
Aber die Plan-Standardisierung ist nicht dasselbe wie der versicherungsmathematische Wert. Wenn ein Bundesstaat oder eine Börse eine Standardisierung der Pläne erfordert, haben alle verfügbaren Pläne die gleichen genauen Vorteile, unabhängig davon, welche Maßstäbe für die Standardisierung verwendet werden (Selbstbehalte, Kosten, Mitversicherungen, maximale Auslagen usw.). Dies steht im Gegensatz zu den versicherungsmathematischen Wertanforderungen, die selbst bei Plänen mit demselben versicherungsmathematischen Wert eine erhebliche Abweichung in Bezug auf die Plangestaltung und den Nutzen ermöglichen.
Die Variation zwischen Plänen auf der gleichen Metallebene kann selbst dann auftreten, wenn die Pläne den gleichen versicherungsmathematischen Wert haben (z. B. können zwei Pläne mit unterschiedlichen Leistungsentwürfen beide einen versicherungsmathematischen Wert von genau 80 Prozent haben). Aber der De-Minimus-Bereich, der auf jeder Metallebene erlaubt ist - und die Erweiterung des Bereichs für 2018 - erhöht die Variation, die innerhalb einer einzelnen Metallebene erlaubt ist. Für 2018 ist ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 56 Prozent ein Bronze-Plan, ebenso ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 65 Prozent. Offensichtlich werden diese beiden Pläne sehr unterschiedliche Benefit-Designs haben, aber sie würden beide als Bronze-Pläne betrachtet werden.
> Quellen:
> American Academy of Actuaries MV / AV-Übungsnotiz-Arbeitsgruppe > Minimaler Wert und versicherungsmathematische Wertbestimmung nach dem Affordable Care Act . April 2014.
> Ministerium für Gesundheit und Soziales. Final 2017 Aktuarieller Wert Rechner Methodologie . 21. Januar 2016
> Ministerium für Gesundheit und Soziales. Patientenschutz und erschwingliches Pflegegesetz, Marktstabilisierung . April 2017
> Federal Register. Patientenschutz und Affordable Care Act; HHS-Leistungsbezugs- und Zahlungsparameter für 2018; Änderungen der Sonderanmeldungszeiträume und des verbraucherorientierten und orientierten Planprogramms. 22. Dezember 2016