Richtlinien schlagen CD4-Überwachung möglicherweise optional vor
Mit der erhöhten Wirksamkeit der modernen antiretroviralen Therapie (ART) sollte der Schwerpunkt nicht mehr auf der Verwendung von CD4-Zählungen als Maß für den ART-Erfolg liegen. Gemäß den Richtlinien des US-Gesundheitsministeriums (DHHS) vom 1. Mai 2014 sollten die Viruslasten allein dazu verwendet werden, dies zu bestimmen.
Während dies für einige eine subtile Veränderung zu sein scheint, erkennt es zwei wichtige Fakten an:
- Die immunologische Reaktion eines Patienten auf ART (gemessen an der CD4-Zahl) kann selbst bei anhaltender Virusunterdrückung sehr variabel sein.
- Das CD4-Monitoring trägt nicht wesentlich dazu bei, wie ART bei Patienten unter Therapie gehandhabt wird.
Vor der Ägide von antiretroviralen Medikamenten der neueren Generation war es für einige Ärzte nicht ungewöhnlich, die ART allein aufgrund der Unfähigkeit des Patienten, eine Immunrekonstitution zu erreichen, zu verändern. Dies führte häufig zu einem vorzeitigen Absetzen der Therapie, oft trotz einer anhaltenden virologischen Kontrolle (gemessen an der Viruslast) und oft Jahre bevor solche Veränderungen erforderlich waren.
Mit der Herausgabe der aktualisierten Leitlinien kam das DHHS zu dem Schluss, dass "eine schlechte CD4-Antwort bei einem Patienten mit viraler Suppression selten ein Hinweis darauf ist, ein (antiretrovirales) Regime zu modifizieren." Es bestätigte ferner, dass die Fähigkeit, die Immunantwort eines Patienten wiederherzustellen, oft durch Faktoren abgeschwächt wird, die weit über die Reichweite der Medikamente hinausgehen - einschließlich einer niedrigen CD4-Zahl zu Beginn der Therapie, eines älteren Alters oder einer Vorgeschichte von HIV-assoziierten Erkrankungen.
Bei Patienten mit dieser Art von Problemen kann eine Änderung der ART, die auf der CD4-Zahl basiert, wahrscheinlich mehr Schaden als Nutzen anrichten, wodurch das Risiko einer Arzneimittelresistenz erhöht wird, indem die Behandlung entweder zu früh oder zu häufig geändert wird.
Häufigkeit der CD4-Zählung Überwachung
Laut DHHS sollte die CD4-Anzahl eines Patienten für eines von drei Hauptzielen verwendet werden:
- Um festzustellen, wann ART bei einer HIV-infizierten Person eingeleitet werden muss
- Um zu entscheiden, wann eine prophylaktische Therapie begonnen oder beendet werden soll , um die Entwicklung von opportunistischen Infektionen (OI) besser zu verhindern
- Zur Beurteilung, ob die immunologische Reaktion des Patienten auf ART ausreichend ist (definiert als Anstieg der CD4-Anzahl um 50-150 Zellen im ersten Jahr der Therapie, mit einem ähnlichen Anstieg jedes Jahr, bis ein stationärer Zustand erreicht ist)
Bei neu diagnostizierten Patienten, die noch keine ART erhalten haben, sollten CD4-Tests zum Zeitpunkt des Eintritts in die Behandlung und danach alle 3-6 Monate nach der Behandlung durchgeführt werden.
Bei Patienten, bei denen ART indiziert ist, sollte der CD4-Test drei Monate nach Beginn der Therapie und danach alle 3-6 Monate wiederholt werden.
Für Patienten, die seit mindestens zwei Jahren an ART erkrankt sind und eine nicht nachweisbare Viruslast erlitten haben, wird empfohlen, dass
- CD4-Überwachung wird alle 12 Monate für diejenigen mit CD4-Zählungen zwischen 300 und 500 Zellen / ml durchgeführt, und;
- CD4-Überwachung wird als optional für diejenigen mit CD4-Zählungen über 500 Zellen / ml betrachtet.
Umgekehrt sollte die CD4-Überwachung bei Patienten mit einem virologischen Rebound fortgesetzt werden; eine HIV-assoziierte Krankheit; oder irgendeine andere Bedingung oder Therapie, die möglicherweise die CD4-Zählung der Person reduzieren könnte.
Die Überwachung anderer Lymphozyten-Untergruppen (z. B. CD8, CD19) wird nicht mehr empfohlen, da die Tests sowohl kostspielig sind als auch keinen echten klinischen Wert bieten.
Häufigkeit der Viruslastüberwachung
Bei Patienten, die neu mit HIV diagnostiziert wurden, sollte der Viruslasttest zum Zeitpunkt des Eintritts in die Pflege durchgeführt werden. Wenn angenommen wird, dass ART zurückgestellt werden kann, kann die Wiederholungsprüfung in einigen Fällen als optional betrachtet werden.
Bei Patienten, bei denen ART indiziert ist, sollte vor Beginn der Therapie eine Viruslast-Untersuchung durchgeführt werden (um eine Basis für die Messung der Behandlungsreaktion zu erhalten). Es sollte dann 2 bis 4 Wochen nach Beginn der ART und alle 4 bis 8 Wochen danach wiederholt werden, bis die Viruslast vollständig unterdrückt ist.
Bei Patienten, bei denen eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht wird, sollte der Test alle 3 bis 4 Monate wiederholt werden. Wenn die Virussuppression mindestens zwei Jahre anhält, kann die Testung auf alle sechs Monate ausgedehnt werden.
Quellen:
US-Ministerium für Gesundheit und Soziales (DHHS). " Richtlinien für die Verwendung von antiretroviralen Mitteln in HIV-1-infizierten Erwachsenen und Jugendlichen." Bethesda, Maryland.