Die Unterschiede zwischen teilnehmenden und nicht teilnehmenden medizinischen Anbietern
Erfahren Sie mehr über die Unterschiede zwischen teilnehmenden (Par) und nicht teilnehmenden (Non-Par) Anbietern. Ein Gesundheitsdienstleister kann wählen, Verträge mit Versicherungsgesellschaften und anderen Zahlern zu schließen oder nicht, aber es gibt Vor- und Nachteile für sein Geschäft und seine Patienten.
Teilnehmende (Par) Anbieter
"Gleichgestellte oder teilnehmende Anbieter sind Ärzte oder andere Gesundheitsdienstleister, die eine Vereinbarung mit einem bestimmten Versicherungszahler haben. Diese Vereinbarungen beschreiben die Teilnahmebedingungen sowohl für den Kostenträger als auch für den Anbieter.
Es gibt einige Implikationen für teilnehmende Anbieter, die eine Vereinbarung oder einen Vertrag mit Versicherungsträgern abschließen. Am wichtigsten ist jedoch, dass sich die Anbieter an bestimmte Regeln und Vorschriften des Zahlers halten müssen:
Patientenpflege
Der Abschnitt Patientenpflegedienste der Vereinbarung zwischen einem Anbieter und einem Kostenträger enthält Informationen über medizinische Notwendigkeit und Nutzungsmanagement. Jeder Zahler kann seine eigene Definition der medizinischen Notwendigkeit basierend auf der Standarddefinition haben: "Spezifisch auf Dienstleistungen, Behandlungen, Gegenstände oder verwandte Aktivitäten bezogen, die notwendig und angemessen sind, basierend auf medizinischen Nachweisen und Standards der medizinischen Versorgung, um zu diagnostizieren und / oder zu behandeln Krankheit oder Verletzung oder Behandlungen, Dienstleistungen oder Aktivitäten, die die Gesundheit eines Patienten verbessern oder das Fehlen derselben den Patienten schädigen wird. "
Die Anforderungen an das Nutzungsmanagement geben die Richtlinien zur Erlangung von Vorzertifizierungs-, Vorautorisierungs- oder sonstigen Anforderungen an, die zur Gewährleistung der Patientenqualität und Kostenkontrolle bestimmt sind.
Patientenverantwortung
Alle Kostenträger verlangen, dass der Patient für einen Teil seiner Arztrechnungen verantwortlich ist. Diese Patientenverantwortung wird durch einen Selbstbehalt, Zuzahlungs- und Mitversicherungsbetrag dargestellt. Die Vereinbarung zwischen dem Zahler und dem teilnehmenden Anbieter weist auch darauf hin, dass der Anbieter alle Anstrengungen unternehmen muss, um die Verantwortung des Patienten zu erfassen.
Rechnungsanforderungen
Die Abrechnungsanforderungen können je nach Anbieter und den in der teilnehmenden Anbietervereinbarung festgelegten Bedingungen variieren. Diese Anforderungen spezifizieren die Details bezüglich der Kodierungsinformation, der Verarbeitung von Ansprüchen, Angaben zum Antragsformular, rechtzeitiger Einreichung, medizinischen Aufzeichnungen und Dokumentationen, Einspruchsrichtlinien und Rückerstattung.
Die Entscheidung, ob Sie ein teilnehmender Anbieter sein möchten oder nicht, hängt vom Zahler ab und davon, wie vorteilhaft er sein wird, um die Ziele der Organisation zu erreichen.
Nicht teilnehmende (Nicht-Par-) Anbieter
Nicht-Par- oder nicht-teilnehmende Anbieter sind Ärzte oder andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen, die im Gegensatz zu teilnehmenden Anbietern keine Vereinbarung mit einem bestimmten Versicherungszahler getroffen haben. Sie können auch als Out-of-Network-Provider bezeichnet werden .
Der Hauptunterschied zwischen teilnehmenden und nicht teilnehmenden Anbietern besteht in der Unsicherheit. Anbieter, die sich dafür entscheiden, nicht teilnehmend zu sein, haben keine Garantie, dass sie eine Zahlung vom Versicherungszahler erhalten.
Den Patienten unterschreiben eine Zuordnung von Leistungen Form
Ein Leistungsformular ist eine Form, die es der Krankenkasse des Patienten erlaubt , Zahlungen direkt an den Arzt, die Praxis oder das Krankenhaus für die Behandlung zu leisten.
Während eine Zuteilung von Leistungen keine Garantie dafür ist, dass ein Zahler einem Nicht-Par-Anbieter Dienstleistungen zurückerstattet, kann der Anbieter berechtigt sein, eine Zahlung für die Gesamtkosten zu erhalten. Nicht teilnehmende Anbieter sind nicht verpflichtet, einen Teil der Gesamtkosten anzupassen oder zu diskontieren, da sie nicht vertraglich vereinbart sind.
Es kann einige Ausnahmen speziell für Nicht-Par-Anbieter geben, die sich dafür entscheiden, die Zuweisung für Medicare-Patienten zu akzeptieren. Medicare verlangt, dass Nicht-Par-Anbieter, die die Abtretung annehmen, die nicht zahlungsfähige Gesamtleistung akzeptieren.
Ein weiterer Nachteil eines Nicht-Par-Anbieters besteht darin, dass die Patienten von ihrer Versicherungsgesellschaft ermutigt werden, nur die teilnehmenden Anbieter zu nutzen. Dies könnte für einen Anbieter aufgrund der potenziellen Anzahl von Patienten, die sie möglicherweise an teilnehmende Anbieter verlieren, begrenzt sein.