Die Präexpositionsprophylaxe (oder PrEP) ist eine HIV-Präventionsstrategie, bei der bekannt ist, dass der tägliche Gebrauch von antiretroviralen Medikamenten das Risiko einer Person, an HIV zu erkranken, signifikant verringert. Der evidenzbasierte Ansatz wird als wichtiger Teil einer umfassenden HIV-Präventionsstrategie angesehen, die den fortgesetzten konsistenten Gebrauch von Kondomen und die Verringerung der Zahl der Sexualpartner einschließt.
PrEP soll nicht isoliert verwendet werden.
Seit 2010 haben eine Reihe von groß angelegten klinischen Studien gezeigt, dass PrEP HIV-Infektion Risiko bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM) , heterosexuell aktive Erwachsene und injizierende Drogenkonsumenten (IDUs) reduzieren können. Als Reaktion auf die Beweise wurden von den US-amerikanischen Zentren für die Kontrolle und den Schutz von Krankheiten (CDC) laufende Zwischenberichte herausgegeben.
Beweise zur Unterstützung von PrEP
Im Jahr 2010 untersuchte die iPrEx-Studie die Verwendung von PrEP unter 2.499 HIV-seronegativen MSM. Die große, länderübergreifende Studie ergab, dass die tägliche orale Einnahme von Truvada (Tenofovir + Emtricitabin) das HIV-Übertragungsrisiko um 44% reduzierte. Unter 51% der Studienteilnehmer mit nachweisbaren Konzentrationen von Truvada im Blut - also diejenigen, die ihre Medikamente wie angewiesen eingenommen hatten - war das Infektionsrisiko um 68% reduziert.
Im Anschluss an die iPrEX-Studie wurde eine Reihe von klinischen Studien entwickelt, um die Wirksamkeit von PrEP bei nicht infizierten, heterosexuellen Männern und Frauen zu untersuchen.
Die erste dieser Studien , die TDF2-Studie in Botswana, ergab, dass die tägliche orale Einnahme von Truvada das Übertragungsrisiko um 62% reduzierte.
In der Zwischenzeit untersuchte die Partner-PrEP-Studie in Kenia und Uganda die Verwendung von zwei verschiedenen Medikamentenregimen (Truvada für eine Gruppe und Tenofovir für die andere) in serodiskordanten heterosexuellen Paaren, bei denen ein Partner HIV-negativ und der andere HIV- positiv war -positiv.
Insgesamt wurde das Risiko um 75% bzw. 67% reduziert.
Im Juni 2013 untersuchte die Tenofovir-Studie in Bangkok die Wirksamkeit von PrEP bei 2.413 IDUs, die freiwillig von Drogenbehandlungskliniken in Bangkok aufgenommen wurden. Die Ergebnisse der Studie zeigten, dass eine tägliche orale Dosis von Truvada das Risiko bei den Männern und Frauen in der Studie um 49% reduzierte. Übereinstimmend mit früheren Untersuchungen waren Teilnehmer, die in der Lage waren, die Adhärenz einzuhalten, 74% weniger davon, infiziert zu sein.
Lektionen aus zwei PrEP-Testfehlern
Unter dem Erfolg dieser Studien gab es zwei sehr publizierte Studienversagen. Beide wurden entwickelt, um die Wirksamkeit von PrEP bei HIV-negativen Frauen zu untersuchen, einem Ansatz, der sozial benachteiligte Frauen stärken soll.
Enttäuschenderweise wurden sowohl die FEM-PrEP-Studie in Kenia, Südafrika und Tansania als auch die VOICE-Studie in Südafrika, Uganda und Simbabwe gestoppt, als Forscher herausfanden, dass Teilnehmer an oralem PrEP keinen Schutz vor HIV hatten. Vorläufige Medikamentenüberwachungsuntersuchungen ergaben, dass weniger als 40% der Frauen das tägliche Medikamentenregime einhielten und sogar noch weniger (12%) die Tenofovir-Spiegel während der Versuchsdauer konstant hielten.
Was sowohl die FEM-PrEP als auch die VOICE-Studie hervorgehoben haben, war eine der fundamentalen Herausforderungen der antiretroviralen Therapie, nämlich der kompromisslose Zusammenhang zwischen der Einhaltung des Medikaments und der Fähigkeit eines Individuums, das gewünschte Ergebnis zu erzielen - in diesem Fall die Verhinderung von Infektionen.
In der iPrEx-Studie zum Beispiel fanden die Forscher heraus, dass Teilnehmer mit weniger als 50% Adhärenz eine 84% ige Chance hatten, infiziert zu werden. Dies stand im krassen Gegensatz zu denen, die ihre Pillen mehr als 90% der Zeit nahmen, deren Risiko auf 32% reduziert wurde. Die Forscher schätzen, dass das Risiko auf 8% oder weniger sinken würde, wenn die gleiche Gruppe jede Pille wie angegeben nehmen würde.
Eine stichprobenartige Analyse ergab eine Reihe von gemeinsamen Erfahrungen und / oder Überzeugungen, die wahrscheinlich die Adhärenz unter den Studienteilnehmern beeinflussten. Darunter:
- 10% befürchteten, dass andere denken würden, sie hätten HIV
- 15% wurden von jemandem aufgefordert, die Tabletten nicht zu nehmen, meist ein Familienmitglied
- 16% hatten zu viele andere Sorgen
- 17% hielten die Pille für zu groß
- 28% hatten ein geringes HIV-Risiko
- 32% empfanden die tägliche Einhaltung als zu schwierig
Diese Punkte unterstreichen nur die Wichtigkeit der Therapieberatung, sowie die regelmäßige Überwachung des HIV-Status, des Schwangerschaftsstatus, der Einhaltung der Medikation, der Nebenwirkungen und des Risikoverhaltens für jeden, der auf PrEP gestellt wird.
Andere Sorgen und Herausforderungen
Zusätzlich zu den Adhärenzhindernissen haben einige Bedenken bezüglich der Verhaltensrückwirkungen von PrEP geäußert - insbesondere, ob dies zu einem höheren Grad an ungeschütztem Sex und anderen risikoreichen Verhaltensweisen führen wird . Die Beweise deuten weitgehend darauf hin, dass dies nicht der Fall ist.
In einer 24-monatigen, randomisierten Studie, die in San Francisco, Boston und Atlanta durchgeführt wurde, zeigte sich, dass das Verhaltensrisiko bei MSM nach Beginn der PrEP entweder abnahm oder unverändert blieb. Ähnliche Ergebnisse wurden in einer qualitativen Analyse von Frauen auf PrEP in Ghana gesehen.
In der Zwischenzeit wurden andere Bedenken hinsichtlich der Entstehung von arzneimittelresistentem HIV aufgrund der Verwendung von PrEP bei Menschen, die unwissentlich mit HIV infiziert sind, laut. Frühe mathematische Modelle deuten darauf hin, dass über einen Zeitraum von 10 Jahren in einem Umfeld mit hoher Prävalenz (wie Subsahara-Afrika) rund 9% der neu infizierten Personen aufgrund von PrEP ein gewisses Maß an übertragener Arzneimittelresistenz haben . Best Case / Worst-Case-Szenarien reichen von 2% bis zu 40%.
Im Gegensatz dazu wurde in einer Studie in einer Studie (Verknüpfung von Daten der britischen Collaborative HIV Cohort mit der UK Drug Resistance Database) festgestellt, dass PrEP wahrscheinlich eine "vernachlässigbare Auswirkung" auf die Ausbreitung von resistentem HIV unter MSM haben würde Risikogruppe in vielen entwickelten Ländern.
PrEP-Empfehlungen
Die CDC hat vorläufige Leitlinien zur Verwendung von PrEP bei MSM, sexuell aktiven heterosexuellen Erwachsenen und injizierenden Drogenkonsumenten herausgegeben. Vor Beginn der PrEP bestimmt der Arzt zuerst die Eignung der Person durch:
- Durchführung eines HIV-Tests zur Bestätigung eines HIV-negativen Status
- Prüfung auf Infektion, wenn die Person Symptome einer akuten Serokonversion oder eine mögliche HIV-Exposition innerhalb des vorangegangenen Monats (entweder durch ungeschützten Geschlechtsverkehr oder gemeinsame Nadeln) hatte.
- Beurteilung, ob die Person ein erhebliches, anhaltendes und hohes Risiko hat, an HIV zu erkranken.
- Bestätigung, dass die Person eine geschätzte Kreatinin-Clearance von mehr als 60 ml pro Minute hat.
- Screening auf Hepatitis B (HBV) und sexuell übertragbare Krankheiten .
Darüber hinaus werden Ärzte beurteilen, ob eine Frau schwanger ist oder schwanger werden möchte. Obwohl keine Berichte vorliegen, dass Säuglinge, die Truvada ausgesetzt waren, geschädigt wurden, wurde die Sicherheit des Medikaments noch nicht vollständig bewertet. Das heißt, die CDC empfiehlt PrEP nicht für stillende Frauen.
Nach Bestätigung der Berechtigung wird der Person eine einmal tägliche Dosis Truvada verschrieben. Eine Risikoreduktionsberatung würde dann durchgeführt werden (einschließlich Safer Sex Guidance für IDUs, um eine Infektion durch ungeschützten Sex zu verhindern).
Im Allgemeinen würde die Verschreibung für nicht länger als 90 Tage sein, erneuerbar nur, nachdem HIV-Tests bestätigen, dass die Person seronegativ bleibt.
Darüber hinaus sollte ein Routine-STD-Screening zweimal jährlich durchgeführt werden, sowie ein Schwangerschaftstest für Frauen. Die Serumkreatinin- und Kreatinin-Clearance sollte ebenfalls überwacht werden, idealerweise mit der ersten Nachuntersuchung und danach zweimal jährlich.
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