Laut CMS werden jedes Jahr mehr als 5 Milliarden medizinische Forderungen zur Zahlung eingereicht. Eine standardisierte Codierung ist wichtig, um sicherzustellen, dass diese Ansprüche konsistent verarbeitet werden. Versicherungsgesellschaften, Drittanbieter und Bundes- und Landesregulierungen haben die zunehmende Besorgnis hinsichtlich der Wichtigkeit einer genauen Kodierung für ambulante Dienste zum Ausdruck gebracht.
Wenn Anbieter die Codierungsanforderungen nicht erfüllen, die für die Abrechnung ambulanter Verfahren erforderlich sind, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer fehlerhaften Abrechnung.
Medicare verwendet ein PPS (Prospektives Zahlungssystem) und Gebührenpläne, die eine Erstattungsmethode verwenden, die auf einem festen Betrag basiert. Es gibt individuelle PPS und Gebührenpläne basierend auf den angebotenen Dienstleistungen.
Prospektive Zahlungssysteme
- Akutstationäre Krankenhäuser
- Gesundheitsbehörden
- Hospiz
- Krankenhaus ambulant
- Stationäre psychiatrische Einrichtungen
- Stationäre Rehabilitationseinrichtungen
- Langzeitkrankenhäuser
- Qualifizierte Pflegeeinrichtungen
Gebührenpläne
- Ärzte
- Rettungsdienste
- Klinische Labordienste
- Dauerhafte medizinische Ausrüstung, Prothetik, Orthesen und Zubehör
Gemäß dem PPS- und Gebührenplan wird jedem Anbieter ein vorher festgelegter Betrag basierend auf dem gemeldeten Verfahrenscode erstattet. Eine ungenaue Codierung kann dazu führen, dass die Codierungsanforderungen nicht eingehalten werden.
Es gibt zehn Bereiche, die mit einer falschen ambulanten Prozedurcodierung verbunden sind.
- Melden von falschen Diensteinheiten
- Unangemessene Abrechnung für Beobachtungsdienste
- Falsche Gebühren aufgrund veralteter ChargeMaster-Beschreibungen melden
- Abgabe von doppelten Gebühren oder Nichteinhaltung der NCCI-Richtlinien (National Correct Coding Initiative) für Medicare und Medicaid
- Unangemessenes Melden von Prozedurcode-Modifikatoren
- Falsche E / M (Bewertung und Verwaltung) Codeauswahl
- Meldung eines "nur stationär" -Verfahrens bei einer ambulanten Inanspruchnahme
- Einreichen von Ansprüchen für medizinisch unnötige Dienste
- Fehler bei der Einhaltung der Regeln für die Diskontierung von Mehrfachprozeduren
- Leistungen, die von einem Praktikanten, einem Bewohner oder einem anderen Fachpersonal ohne die erforderliche ärztliche Aufsicht in einem nicht genehmigten Status erbracht werden
Codierungsfehler können einer Reihe von Faktoren zugeschrieben werden.
- Zeitdruck und / oder Beschränkungen
- Ablenkungen
- Mangel an Programmiererfahrung
- Menschlicher Fehler
- Fehlende Kommunikation
- Veraltete Patientenbegegnungsformen
Diese Faktoren tendieren dazu, unbeabsichtigt zu sein, aber wenn Codierungsfehler auf konsistenter Basis auftreten, können Anbieter als Verstoß gegen das False Claims Act für missbräuchliche Abrechnungspraktiken betrachtet werden. Betrug wird manchmal mit Missbrauch verwechselt. Missbrauch ist die unbeabsichtigte Abrechnung von Artikeln oder Dienstleistungen, die nicht zur Verfügung gestellt wurden. Die vier allgemeinen Bereiche, die als Betrug oder Missbrauch identifiziert werden, sind:
- Abrechnung für medizinische Geräte wird niemals zur Verfügung gestellt
Der häufigste Bereich des Medicare-Betrugs ist die Abrechnung von Durable Medical Equipment (DME). DME bezieht sich auf jede medizinische Ausrüstung, die für den medizinischen oder physischen Zustand eines Patienten erforderlich ist. Dazu gehören Rollstühle, Krankenhausbetten und andere Geräte dieser Art. Der Anbieter berechnet Medicare für Geräte, die der Patient nie erhalten hat. Mobilitätsroller sind besonders beliebt bei Medicare-Betrugsprogrammen.
- Abrechnung für Dienste, die nie ausgeführt wurden
In diesem Fall berechnet der Anbieter für Tests, Behandlungen oder Prozeduren, die nie durchgeführt wurden. Dies kann zu der Liste der Tests hinzugefügt werden, die ein Patient tatsächlich erhalten hat und niemals bemerkt werden. Ein Anbieter kann auch Diagnosecodes fälschen, um unnötige Tests oder Dienste hinzuzufügen.
- Upcoding Gebühren
Falsche Darstellung einer Service- oder Prozedurstufe, die ausgeführt wird, um mehr zu berechnen oder eine höhere Erstattungsrate zu erhalten, wird als Upcoding betrachtet. Upcoding tritt auch auf, wenn ein Service nicht von Medicare abgedeckt wird, sondern der Provider einen gedeckten Service an seine Stelle stellt.
- Entbündelungsgebühren
Einige Dienstleistungen gelten als all inclusive. Bei der Entbündelung werden Prozeduren separat berechnet, die normalerweise als eine einzige Gebühr berechnet werden. Zum Beispiel berechnet ein Anbieter für zwei einseitige Screening-Mammogramme, anstatt für ein bilaterales Screening-Mammogramm abzurechnen.
Codierungsansprüche lassen den Versicherungszahler die Symptome, die Krankheit oder Verletzung des Patienten und die Behandlungsmethode des Arztes genau erkennen. Codierungsfehler treten auf, wenn der Anspruch bei der Versicherungsgesellschaft mit der falschen Diagnose oder Verfahrenscode auf den Anspruch eingereicht wird. Ungenaue Codierung kann zu vielen negativen Ergebnissen führen. Es ist zwingend erforderlich, dass die medizinische Praxis ein Compliance-System entwickelt, das die Verletzung medizinischer Kodierungsanforderungen verhindern kann.