Bei Gesprächen über die Wiederbelebung der AHCA kommt es auf den Versicherungsmärkten zu Instabilität
Als Donald Trump im November 2016 die Präsidentschaftswahl gewann, war die Zukunft des Affordable Care Act (alias Obamacare) plötzlich sehr unsicher .
Der Rechnungshof hatte sich mit vorherigen Hürden konfrontiert, darunter der Fall des Obersten Gerichtshofs 2012, in dem das individuelle Mandat des Gesetzes verfassungskonform war (aber nicht die Forderung, dass Staaten Medicaid ausweiten, um bestehende Medicaid-Mittel zu behalten ) und der Fall des Obersten Gerichtshofs in 2015 Prämienzuschüsse wurden in jedem Staat für legal erklärt.
Und natürlich gab es seit seiner Verabschiedung eine Reihe von Gesetzesverstößen gegen das Gesetz. Keines dieser Gesetze hatte jemals eine echte Chance gehabt, dank des Veto-Stiftes von Präsident Obama.
Am 9. November 2016 sahen die Dinge ganz anders aus. Mit einer republikanischen Mehrheit in beiden Kammern des Kongresses und einem Republikaner im Weißen Haus, der sich auf einer Plattform für die Aufhebung des ACA direkt vor den Toren positioniert hatte, schien es kaum etwas zu geben die GOP nach sieben Jahren verspricht, den ACA aufzuheben.
Aber der ACA ist eng in die Struktur unseres Krankenversicherungssystems eingeflochten, und die Zahl der Krankenversicherten hat sich durch die ACA um rund 20 Millionen erhöht (vor allem über die Medicaid-Expansion und die individuelle Marktabdeckung, wenn auch teilweise noch jung) Erwachsene, die im Rahmen der Gesundheitspläne ihrer Eltern versichert wurden). Die Aufhebung und / oder Ersetzung des ACA hat sich als schwieriger erwiesen, als es ursprünglich der Fall war.
Was ist bisher passiert?
Im Januar, bevor Trump sein Amt antrat, verabschiedete der Kongress die S.Con.Res.3, eine Haushaltsentschließung, die den Prozess zur Aufhebung der Ausgabenaspekte des Rechnungshofs in Gang brachte. Die Resolution befahl den Kongressausschüssen, einen Versöhnungsentwurf zu entwerfen, der zur Aufhebung oder Änderung von Teilen des Rechnungshofs verwendet werden sollte, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken (Abstimmungsrechnungen sind filibusterfest, so dass sie nur eine einfache Mehrheit benötigen) Bestimmungen, die sich unmittelbar auf den Haushalt auswirken).
Im Zusammenhang mit dem ACA wurden Anfang 2017 mehrere nicht im Einklang mit der Abstimmung stehende Rechtsvorschriften erlassen, die jedoch nicht zur Abstimmung übergegangen sind. Das Abstimmungsgesetz, das sich aus dem Haushaltsbeschluss vom Januar ergab - der American Health Care Act (AHCA) - wurde Anfang März eingeführt.
Aber nach 18 Tagen hektischer Verhandlungen und Änderungen in letzter Minute zogen Trump und der Parlamentssprecher Paul Ryan (R, Wisconsin) die Rechnung Minuten vor einer geplanten Hausabstimmung am 24. März. Kurz darauf gab Ryan eine kurze Pressekonferenz, auf der er sagte, dass der ACA auf absehbare Zeit bleiben werde und dass die Republikaner zu anderen Themen auf ihrer Tagesordnung gehen würden.
Dieses Gefühl war jedoch kurzlebig. In der folgenden Woche stellte Ryan fest, dass der AHCA wieder auf dem Tisch lag. Der House Freedom Caucus, eine konservative Gruppe republikanischer Repräsentanten, hatte sich zusammen mit anderen Abgeordneten des konservativen Endes des Spektrums stark für die Idee der Aufhebung des ACA eingesetzt und wollte nicht so schnell aufgeben.
Warum versagte die AHCA das erste Mal?
Republikaner haben eine Mehrheit im Repräsentantenhaus, aber wenn mehr als 22 Republikaner ihre Partei aufteilen würden, würde die Maßnahme nicht bestehen.
Während des März-Showdowns über die AHCA gab es mindestens 33 Republikaner, die die Gesetzgebung nicht unterstützten (Demokraten waren allgemein dagegen).
Aber diese 33 Republikaner waren nicht in ihren Ansichten vereint; Sie hatten sehr unterschiedliche Gründe gegen die AHCA. Am konservativen Ende des Spektrums waren die Mitglieder des Freedom Caucus der Ansicht, dass die Gesetzgebung nicht weit genug ging, um den ACA aufzuheben, den sie gerne vollständig eliminieren würde (Versöhnungsgesetze wären nicht in der Lage, den ACA vollständig aufzuheben, sondern Freedom Caucus) die Mitglieder wollten eine Gesetzesvorlage, die mindestens genauso robust ist wie HR3762, die von Präsident Obama im Jahr 2016 abgelehnt wurde).
Und am gemäßigteren Ende des Spektrums waren die Gesetzgeber besorgt über die CBO-Projektion, dass die nicht versicherte Bevölkerung in den nächsten zehn Jahren um 24 Millionen Menschen unter der AHCA wachsen würde, und über die Änderungen der AHCA zu Medicaid Expansion und Bundes Medicaid Finanzierung.
Was passiert mit Runde 2?
Anfang April schienen die House Republicans, unter starker Beteiligung des Vizepräsidenten Mike Pence und des HHS-Sekretärs Tom Price, kurz davor zu sein, ihre geänderten Gesetze zu veröffentlichen, verhandelten aber immer noch über die Änderungen, die einbezogen werden sollten.
Das Problem ergab sich aus der Tatsache, dass republikanische Dissens in der ersten Runde von moderaten sowie Menschen am äußersten rechten Ende des politischen Spektrums kamen. Änderungen, die eingeführt wurden, um die Mitglieder des Freedom Caucus zu beschwichtigen, sind sicher, moderate Republikaner zu verprellen und umgekehrt.
Anfangs boten Pence und die republikanischen Führer einen Vorschlag an, ein Befreiungssystem einzuführen, das die Staaten nutzen könnten, um die grundlegenden Gesundheitsleistungen des ACA und das Verbot der Krankenversicherungsprämien durch die ACA auf die Krankengeschichte der Bewerber zu ändern. Die Mitglieder des Freedom Caucus wollen, dass die Staaten in der Lage sind, ihre eigenen wesentlichen gesundheitlichen Vorteile zu definieren, um den Umfang dessen, was von der Krankenversicherung abgedeckt werden muss, zu reduzieren. Sie möchten auch die derzeitige Praxis der gesunden und kranken Eingetragenen, die die gleichen Prämien zahlen, beseitigen.
Im Rahmen der ACA können die Prämien je nach Alter (mit einem Verhältnis von 3: 1 für ältere und jüngere Teilnehmer), Tabakkonsum (bis zu einem Verhältnis von 1,5: 1) und Postleitzahl variieren. Aber die Krankengeschichte eines Bewerbers ist nicht Teil der Gleichung.
Vor 2014 konnten Krankenversicherungsgesellschaften in den meisten Staaten Krankengeschichte der Bewerber überprüfen und diese Informationen verwenden, um Prämien zu bestimmen. Sie könnten Anträge auch vollständig ablehnen, wenn die vorher bestehenden Bedingungen ernst genug wären. Die Änderungen, die für die AHCA vorgeschlagen werden, würden es den Versicherern nicht erlauben, Bewerber aufgrund der Krankengeschichte abzulehnen, aber Kritiker bemerkten, dass, wenn die Prämien für kranke Bewerber drastisch erhöht werden könnten, dies im Wesentlichen den Schutz des ACA für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen ausschließen würde. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein Staat auch die wesentlichen gesundheitsbezogenen Leistungsanforderungen des ACA ändern würde, da ein Antragsteller möglicherweise feststellt, dass seine Vorbedingungen technisch "abgedeckt" sind, der Plan jedoch keine Vorteile in dem erforderlichen Versorgungsbereich bietet.
Um gemäßigte Republikaner zu beschwichtigen, wurde auch ein alternativer Vorschlag veröffentlicht. Es würde den Staaten erlauben, die grundlegenden Gesundheitsleistungen und die Altersgrenze des ACA zu ändern (so würden ältere Bewerber bis zu fünf Mal mehr als jüngere Bewerber als drei Mal in Rechnung gestellt), aber es würde keine Prämien zulassen Krankengeschichte der Bewerber
Bis zum 5. April hatte die Diskrepanz zwischen den beiden Vorschlägen dazu geführt, dass die Gespräche zumindest zeitweise zusammenbrachen. Mitglieder des House Freedom Caucus möchten nicht ohne die Zusicherung fortfahren, dass die Staaten die Versicherer wieder in die Lage versetzen können, medizinische Versicherungen zur Prämienfestsetzung einzusetzen, da sie glauben, dass dies der Schlüssel zur Senkung der Prämien für die Mehrheit der Bevölkerung ist. diejenigen, die keine Vorerkrankungen haben).
Und am anderen Ende des Spektrums glauben moderate Republikaner, dass eine Rückkehr zu Prämien, die auf der Krankengeschichte basieren, im Wesentlichen den Schutz des ACA für Menschen mit vorbestehenden Bedingungen beseitigen würde, was eine der populärsten Bestimmungen des Gesetzes ist.
Die Gesetzgeber haben vorgeschlagen, Gelder zu verwenden, die im AHCA für die Staaten zur Stabilisierung ihrer Versicherungsmärkte bereitgestellt wurden, und stattdessen für die Wiederherstellung von Risikopools . Diese Hochrisiko-Pools würden Personen mit bereits bestehenden Bedingungen abdecken, deren Preise außerhalb des Privatmarktes liegen, wenn die Prämien vom Gesundheitszustand der Versicherten abhängig sind. 35 Staaten hatten vor dem ACA Hochrisiko-Pools, und sie waren typischerweise unterfinanziert. Eine Rückkehr zu Risikopools als Lösung ist umstritten und würde weit mehr Mittel erfordern als die in der Vergangenheit erhaltenen Pools.
Was machen wir jetzt?
Obwohl Trump und Pence angedeutet haben, dass bald eine Einigung erzielt wird, scheinen die Verhandlungen noch lange nicht vorbei zu sein, und es gab keine öffentlich verfügbaren Änderungen am AHCA-Text. Die Verhandlungen könnten nach der Frühjahrspause weitergehen, aber es kann sein, dass es für beide Seiten der republikanischen Delegation einfach nicht genug Mittel gibt, um sich auf einen Weg nach vorne zu einigen.
Wenn die Gesetzgebung nicht zur Aufhebung oder Änderung des ACA verabschiedet wird, bleibt sie das Gesetz des Landes. Seine Zukunft hängt jedoch stark von den Maßnahmen ab, die die Trump-Administration ergreifen kann.
Die Versicherer haben seit Monaten angekündigt, dass sie einige Maßnahmen zur Marktstabilisierung in die Wege leiten müssen, um auch 2018 Deckung zu bieten. Zwei Versicherer - Humana und Iowas Wellmark - haben bereits angekündigt, dass sie nicht am ACA teilnehmen werden. Im nächsten Jahr könnten sich andere Märkte anpassen, und andere könnten dem Beispiel folgen, wenn sie der Meinung sind, dass zu viel Ungewissheit darüber herrscht, was als nächstes passieren wird.
House v. Price: Der Cost-Sharing-Subventions-Prozess
Die Zuschüsse des ACA zur Kostenteilung sind derzeit Gegenstand einer Klage (House v. Price, ehemals House v. Burwell), eingereicht von House Republicans im Jahr 2014. Die Gesetzgeber (zu denen Tom Price gehörte, der Georgiens 6. Distrikt im Repräsentantenhaus vertrat von Trump zur Leitung von HHS ernannt zu werden, wo er jetzt der Angeklagte in dem Fall ist) argumentieren, dass die Subventionen für die Kostenteilung illegal finanziert werden, da das Geld nicht durch Rechtsvorschriften zugeteilt wurde. Ihre Klage hatte Erfolg, und ein Bezirksrichter entschied im Mai 2016 zu ihren Gunsten.
Die Obama-Administration hat Berufung eingelegt, die die Kostenbeteiligungssubventionen zwischenzeitlich an die Versicherer weiterleitete. Dann, nachdem Trump die Wahl gewonnen hatte, forderten die Republikaner des Repräsentantenhauses, den Fall auf Eis zu legen, während sie die Zukunft des ACA regeln sollten. Ein Statusbericht ist am 22. Mai vor Gericht fällig.
Wenn Hausrepublikaner den Fall fallen lassen, oder wenn der Kongress beschließt, Gesetze zur angemessenen Finanzierung von Kostenbeteiligungssubventionen zu erlassen, würde das Haus gegen Preisfrage verschwinden. Auf der anderen Seite, wenn die Trump-Administration den Appell der Obama-Regierung fallen lassen würde, würde der individuelle Markt einen weitgehenden Zusammenbruch erfahren (Versicherer haben eine Ausweichklausel in ihren Verträgen mit HealthCare.gov, die es ihnen erlaubt, die Börse zu verlassen, wenn es Kosten kostet -Subventionen werden eliminiert).
Marktstabilisierungsbemühungen
Im Februar 2017 schlug HHS eine Reihe von Regeländerungen vor, die auf die Stabilisierung des einzelnen Marktes abzielten. Aber zur gleichen Zeit hat Trumps Tag eine Exekutivbestellung, die Bundesbehörden anweist, bei der Durchsetzung des ACA nachsichtig zu sein, den gegenteiligen Effekt.
Als Beispiel hatte der IRS geplant, hinsichtlich der Verarbeitung von Steuererklärungen für 2016 in Bezug auf das individuelle Mandat des ACA strenger zu sein. Aber nach dem Erlass der Ausführungsverordnung haben sie ihren Kurs umgekehrt und verarbeiten die Erträge wie in früheren Jahren . Alles, was dazu dient, das individuelle Mandat zu schwächen, schwächt letztlich die Stabilität der Versicherungsmärkte, da weniger gesunde Menschen in Deckung gehen.
Was kommt als nächstes?
Zu diesem Zeitpunkt liegt die Zukunft des ACA und des individuellen Krankenversicherungsmarktes 2018 sehr hoch im Kurs. Republikanische Gesetzgeber und das Weiße Haus arbeiten daran, die AHCA wiederzubeleben, aber es ist unklar, ob sie dazu in der Lage sein werden. Auch wenn der ACA intakt bleibt, erfordern erfolgreiche Versicherungsmärkte stabile Regeln, eine angemessene Finanzierung und einen ausgewogenen Risikopool. Wir wissen noch nicht, wie das alles in den nächsten Monaten ausbrechen wird.
> Quellen:
> Congress.gov, HR1628 - Amerikanisches Gesundheitsgesetz von 2017. 115. Kongress (2017-2018).
> Kongress.gov. S.Con.Res.3. 115. Kongress (2017-2018)
> Kostenvoranschlag des Kongress-Haushaltsministeriums, US-Gesundheitsgesetz vom 13. März 2017. (plus geänderte Projektion am 23. März 2017)
> Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste, Patientenschutz und Affordable Care Act, Marktstabilisierung , Bekanntmachung der vorgeschlagenen Regelsetzung. Februar 2017
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Städtisches Institut, wer hat Krankenversicherung im Rahmen der ACA und wo leben sie ? Dezember 2016.