COURAGE-Studie stellt den Einsatz von Stents bei stabilen CAD-Patienten in Frage
Der routinemäßige Einsatz von Stents bei Patienten mit stabiler Koronararterienerkrankung (KHK) wurde in der COURAGE-Studie, erstmals 2007 berichtet, stark in Frage gestellt. In dieser Studie wurden Patienten mit stabiler KHK randomisiert, um eine optimale medizinische Therapie allein oder eine optimale medizinische Therapie zu erhalten Stents. Die Studie zeigte keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen nach 4,6 Jahren.
Widerstand gegen die Ergebnisse des COURAGE-Prozesses
Die Ergebnisse der COURAGE-Studie sollten alle Kardiologen dazu veranlasst haben, bei Verwendung von Stents und bei welchen Patienten eine Neubewertung vorzunehmen. Aber viele Kardiologen änderten ihre Praxis bezüglich Stents nicht. Ihr Grundgedanke war, dass viele glaubten, dass das Öffnen von Blockierungen mit Stents einfach wirksamer sein müsse als die medizinische Therapie, um Herzinfarkte und den Tod zu verhindern. Daher müssen die Ergebnisse von COURAGE falsch sein. Sie hielten es für wahrscheinlich, dass das längerfristige Follow-up die Wahrheit enthüllen würde.
Aber im November 2015 wurden die endgültigen Langzeitergebnisse von COURAGE veröffentlicht. Nach fast 12 Jahren Follow-up, Stents immer noch keinen Vorteil gegenüber der optimalen medizinischen Therapie.
Details des MURAGE-Prozesses
In der COURAGE-Studie wurden 2.287 Patienten mit stabiler CAD ("stabile" CAD bedeutet, dass ein akutes Koronarsyndrom nicht auftritt) randomisiert, um entweder eine optimale medikamentöse Therapie allein oder eine optimale medikamentöse Therapie zusammen mit Stents zu erhalten.
Die Häufigkeit von nachfolgenden Herzinfarkten und Todesfällen wurde tabellarisch dargestellt.
Es gab keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen den Gruppen. Patienten, die Stents erhielten, hatten jedoch eine bessere Kontrolle ihrer Angina-Symptome als Patienten, die nur eine medikamentöse Therapie erhielten, aber ihr Risiko für Herzinfarkt und Tod war nicht verbessert.
Die Follow-up-Analyse 2015 untersuchte die langfristigen Mortalitätsunterschiede zwischen den beiden Gruppen. Nach durchschnittlich 11,9 Jahren gab es keinen signifikanten Unterschied. Fünfundzwanzig Prozent der Patienten, die Stents erhielten, waren gestorben, verglichen mit 24 Prozent der Patienten, die nur mit medizinischer Therapie behandelt wurden.
Die Forscher untersuchten zahlreiche Untergruppen von Patienten, um zu sehen, ob einige Untergruppen mit Stents besser zurechtkämen. Sie fanden keine, die das taten.
Wann sollten Stents verwendet werden?
Es scheint jetzt klar zu sein, dass Stents nicht als First-Line-Therapie in stabiler CAD zur Vorbeugung von Herzinfarkten eingesetzt werden sollten, da Stents unter diesen Umständen Herzinfarkte nicht wirksamer verhindern als eine optimale medizinische Therapie. In der Tat gibt es eine echte Frage, wie viel Stents überhaupt zur Behandlung von stabiler Angina nützlich sind .
Stents sollten bei stabiler CAD nur dann eingesetzt werden, wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie noch signifikante Angina pectoris auftritt.
Wie können die Ergebnisse des Mutes erklärt werden?
Die Ergebnisse der COURAGE-Studie sind mit dem neuen Denken über CAD und dem Auftreten von Herzinfarkten vereinbar. Herzinfarkte werden nicht durch eine stabile Plaque verursacht , die allmählich wächst, um eine Arterie zu blockieren. Stattdessen werden sie durch eine Plaque verursacht, die teilweise reißt und so die plötzliche Bildung eines Blutgerinnsels in der Arterie verursacht, die dann plötzlich die Arterie blockiert.
Rupturierung und Gerinnung sind wahrscheinlich genauso wahrscheinlich in einer Plaque, die nur 10 Prozent der Arterie blockiert, wie in einer, die 80 Prozent blockiert.
Stenting der "signifikanten" Plaques wird dazu beitragen, Angina durch die Blockierung selbst verursacht zu entlasten. Aber offensichtlich wird es das Risiko von akuten Herzinfarkten nicht reduzieren - zumal viele dieser Herzinfarkte mit Plaques verbunden sind, die Kardiologen traditionell als "unbedeutend" bezeichnen.
Den akuten Plaque-Bruch zu verhindern und damit Herzinfarkten vorzubeugen, sieht mehr und mehr wie ein medizinisches Problem statt eines "Klempnerproblems" aus. Es wird am besten mit Drogen und Lebensstiländerungen behandelt .
Die "Stabilisierung" von Koronararterien-Plaques (wodurch sie weniger reißen können) erfordert eine aggressive Kontrolle von Cholesterin, Blutdruck und Entzündung. Es erfordert auch regelmäßige Bewegung und Gerinnung weniger wahrscheinlich. Aggressive medikamentöse Therapie umfasst Aspirin, Statine, Betablocker und Blutdruck Medikamente (wenn nötig).
Wenn Sie stabiles CAD haben - egal, ob ein Stent zur Behandlung Ihrer Angina erforderlich ist -, um Herzinfarkte wirklich vorzubeugen, müssen Sie auf dieser aggressiven medizinischen Therapie stehen. Sie sollten sicher sein, mit Ihrem Kardiologen zu besprechen, was in Ihrem Fall eine optimale medizinische Therapie darstellen würde.
> Quellen:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimale medizinische Therapie mit oder ohne PCI für stabile Koronarerkrankung. N Engl J Med 2007; DOI: 10.1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Muster und Intensität der medizinischen Therapie bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. Wirkung von PCI auf das Langzeitüberleben bei Patienten mit stabiler ischämischer Herzerkrankung. New England Journal der Medizin . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10.1056 / nejmoa1505532.