Das Aufkommen von Angioplastie und Stenting hat die Therapie der koronaren Herzkrankheit revolutioniert. Anstatt viele Medikamente gegen Angina einzunehmen, kann eine Person mit signifikanten Koronararterien- Plaques anstelle einer größeren Bypass-Operation ambulante Katheterisierung durchführen, bei der die Blockade mit einem Ballon erweitert wird (Angioplastie) und die Arterie dann gehalten wird Öffnen Sie mit einem Stent.
Stenting ist so routinemäßig und bequem geworden, und die Vorher-Nachher-Bilder der erkrankten Arterie sind so auffallend (selbst ein typischer Fünftklässler wäre beeindruckt), dass die Vorteile dieses Verfahrens für Arzt und Patient intuitiv offensichtlich sind. Dementsprechend sind viele, wenn nicht die meisten kardiologischen Praktiken nahezu vollständig auf Stents basiert.
Eine Kaskade von Problemen
Aber unter der Oberfläche hat die Verwendung von Angioplastie und Stents immer neue Probleme geschaffen, die neue Lösungen erfordern, die selbst neue Probleme schaffen. Die Kaskade von Problem - Lösung - Problem - Lösung - Problem ist so gegangen:
In den frühen Tagen wurde Angioplastie allein verwendet. Die Plaque wurde mit einem Ballon "zertrümmert" und die verstopfte Arterie geöffnet. Aber es wurde schnell klar, dass ein beträchtlicher Teil der Patienten Restenose - das Nachwachsen von Gewebe, als Reaktion auf das Trauma der Angioplastie - erfahren hatte, das die Arterie allmählich wieder blockieren würde.
Stents (expandierbare Metallgeflechtschläuche) wurden entwickelt, um die Arterie nach Angioplastie offen zu halten und Restenose zu verringern. Die ursprünglichen Bare-Metal-Stents (BMS) halfen ziemlich (das Risiko einer Restenose um etwa die Hälfte zu reduzieren), aber der Restenosevorfall blieb hoch genug, um störend zu sein. So wurden Drug-eluting Stents (DES) entwickelt.
Diese DES sind mit einem der verschiedenen Arzneimittel beschichtet, die das Gewebewachstum hemmen, und als Ergebnis wurde das Problem der Restenose minimiert.
Aber mit der weit verbreiteten Verwendung von DES wurde das Problem der späten Stentthrombose erkannt. Die Stentthrombose, die plötzliche und in der Regel katastrophale Gerinnung der Koronararterie an der Stelle des Stents, war schon seit Wochen oder Monaten nach der Stentimplantation ein Problem. Das Risiko einer frühen Stentthrombose wird durch die Verwendung von zwei Thrombozytenaggregationshemmern, die die Gerinnung hemmen (sogenannte "dual-anti-platelet therapy" oder DAPT), stark vermindert.
Spätere Stentthrombosen - Thrombosen, die ein Jahr oder länger nach der Stentimplantation auftraten - wurden jedoch zu einem offensichtlichen Problem bei der weitverbreiteten Verwendung von DES. Während der verspätete Stentthrombose-Vorfall ziemlich niedrig bleibt - bei einem von 200 - 300 Patienten jedes Jahr nach dem ersten Jahr geschätzt - ist es fast immer ein katastrophales Ereignis, das zum Tod oder zu schweren Herzschäden führt.
Das Risiko einer späten Stentthrombose wird von einigen Experten bei DES als bei BMS als höher angesehen, wahrscheinlich weil das Medikament, das das Gewebewachstum hemmt, das Metall des dem Blut ausgesetzten Stents verlässt und dadurch möglicherweise die Gerinnung auslöst.
- Lesen Sie über das anhaltende Problem der Stentthrombose.
Aufgrund der Gefahr einer späten Thrombose wird jetzt empfohlen, DAPT mindestens ein Jahr nach der Stent-Platzierung fortzusetzen. Aber neue Informationen, die aus der kürzlich veröffentlichten DAPT-Studie (November 2014) stammen, veranlassen viele Ärzte zu empfehlen, dass DAPT mindestens 30 Monate nach der Platzierung des Stents und möglicherweise für immer fortgesetzt wird.
Unglücklicherweise verursacht DAPT selbst bei vielen Patienten erhebliche Schwierigkeiten. Patienten, die DAPT einnehmen, sind viel anfälliger für Blutungsprobleme, von denen einige lebensbedrohlich sein können. Ein signifikantes Trauma (wie ein Autounfall) während der Einnahme von DAPT kann eine mittelschwere Verletzung in eine tödliche Verletzung verwandeln.
Und es ist nahezu unmöglich, die Blutung während der Operation bei einem Patienten, der DAPT einnimmt, zu kontrollieren - so wird fast kein Chirurg einen Patienten operieren, der diese Medikamente einnimmt. Gleichzeitig zeigt sich, dass, wenn DAPT aus irgendeinem Grund nach einem Stent gestoppt wird - sogar mehrere Jahre nach der Platzierung des Stents - es zu einem sofortigen Anstieg der Stent-Thrombose kommt.
Daher können sich Patienten nach der Aufnahme eines Stents an einem unhaltbaren Ort befinden. Ihr Chirurg kann darauf bestehen, dass sie ihre DAPT stoppen, so dass sie ihre Gallenblase aus oder ihre Hüfte ersetzt haben können, und ihr Kardiologe kann darauf bestehen, dass sie ihre DAPT nie stoppen, aus welchem Grund auch immer.
Die richtige Frage stellen
Zu viele Kardiologen beginnen mit der "Tatsache", dass Stents offensichtlich die Wahlbehandlung sind, und fragen dann: "Wenn ein Stent benötigt wird, wie kann ich das Ergebnis meines Patienten optimieren?" Wenn Sie an einer modernen Kardiologie-Konferenz teilnehmen, werden Sie verschiedene finden Experten stritten umstrittene Debatten über die Optimierung der Patientenergebnisse nach dem Einsatz von Stents. Sollte doch BMS anstelle von DES eingesetzt werden? Ist die neueste Generation von DES sicherer als frühere Generationen? Sollte DAPT für 6 Monate, 12 Monate, 30 Monate, für immer gegeben werden? Was ist mit Stent-Patienten, die Blutungsprobleme haben oder operiert werden müssen?
Wenn Sie ein Patient mit koronarer Herzkrankheit sind und Ihr Arzt einen Stent empfiehlt, sollten Sie das Stoppschild aufsetzen und Ihren Arzt bitten, seine Prämisse zu überdenken. Angesichts der Probleme und der offenen Fragen, die bei der Verwendung eines Stents auftreten, ist ein Stent wirklich notwendig? Gibt es andere Behandlungen, die angewendet werden können, bevor ein Stent verwendet wird?
Wenn Sie ein akutes Koronarsyndrom haben - instabile Angina pectoris oder einen Herzinfarkt - dann hat Ihr Arzt fast sicher Recht. Sie sind in unmittelbarer Gefahr wegen einer instabilen Koronararterien-Plaque, und Angioplastie / Stenting ist sehr wahrscheinlich der beste Ansatz, um Ihren Herzstatus zu stabilisieren.
Aber wenn Sie "nur" an stabiler Angina leiden oder wenn Sie eine signifikante Blockade haben, die überhaupt keine Symptome hervorruft, dann ist Angioplastie und Stenting sicherlich nicht die einzige Option - und ist wahrscheinlich nicht die beste Option. Ergebnisse sind im Allgemeinen so gut oder besser mit medizinischen Therapie- und Lebensstiländerungen. Und denken Sie daran, dass ein Stent kein einmaliger Versuch ist; Wenn Sie einen Stent bekommen, werden Sie auf lange Zeit medizinische Therapie - sehr ernsthafte medizinische Therapie - auf jeden Fall sein. Darüber hinaus stellen viele Experten die Wirksamkeit der Stent-Therapie für stabile Angina in Frage .
Also: Sie müssen Ihren Arzt bitten, einen Schritt zu unterstützen. Anstatt anzunehmen, dass ein Stent die Antwort ist, und sich dann auf alle medizinischen Probleme zu konzentrieren, die sich ergeben, sobald ein Stent verwendet wird, sollte Ihr Arzt stattdessen fragen: "Angesichts des Herzzustands dieses Patienten, des allgemeinen Gesundheitszustands und der Aussichten und was ist die optimale Therapie für seine / ihre Koronararterienerkrankung? "Es gibt normalerweise eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten - und alle sollten in Betracht gezogen werden.
Ein Stent mag zwar die richtige Antwort sein, aber das ist eine Entscheidung, die man nur treffen kann, wenn man die richtige Frage gestellt hat.
Quellen:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Zwölf oder 30 Monate doppelter Thrombozytenaggregationshemmer nach medikamentenfreisetzenden Stents. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A und Chieffo A. Doppel-Thrombozytenaggregationshemmer nach medikamentenfreisetzenden Stents - Wie lange zu behandeln? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Drug-eluting Stent und Koronarthrombose: biologische Mechanismen und klinische Implikationen. Auflage 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T., Bonizzoni E, et al. Inzidenz, Prädiktoren und Ergebnis der Thrombose nach erfolgreicher Implantation von medikamentenbeschichteten Stents. JAMA 2005; 293: 2126.