Langzeitbehandlung ist notwendig, aber problematisch
In den letzten Jahrzehnten sind Stents bei der Behandlung von Koronararterienerkrankungen sehr häufig geworden. Während dieser Zeit wurden viele Fortschritte in der Stent-Technologie gemacht. Probleme, die in den frühen Tagen des Stents beobachtet wurden, wie die Ablösung des Stents innerhalb einer Koronararterie , und eine hohe Rate von Stent-Restenose , wurden mit neueren Stents stark reduziert (insbesondere mit der Einführung von medikamentenbeschichteten Stents, die das für die Restenose weitgehend verantwortliche Gewebewachstum hemmen).
Aber mindestens ein hartnäckiges Problem bleibt bei Stents - das Risiko einer Stentthrombose . Stentthrombose ist die plötzliche Bildung eines Blutgerinnsels an der Stelle eines Stents, die typischerweise eine schnelle und vollständige Okklusion der Koronararterie verursacht. Stentthrombose ist kein sehr häufiges Problem, aber wenn es auftritt, ist es eine Katastrophe, die oft zu einem raschen Tod oder zu einer signifikanten Herzschädigung durch einen Herzinfarkt führt .
Das Risiko einer Stentthrombose ist in den Wochen und Monaten nach der Stentimplantation am höchsten. Aber im Laufe der Jahre wurde den Ärzten allmählich klar, dass dieses Risiko nie ganz verschwindet und dass eine "späte" Stentthrombose (dh eine Thrombose, die ein Jahr oder länger nach der Stentimplantation auftritt) nach wie vor selten auftritt, aber sehr katastrophal ist. Möglichkeit.
Das Risiko einer Stentthrombose kann stark reduziert werden, wenn Menschen, die Stents erhalten haben, zwei Thrombozytenaggregationshemmer zur Hemmung der Blutgerinnung verschrieben bekommen: Aspirin und einer der P2Y12-Rezeptorblocker.
Die P2Y12-Blocker, die zur Vermeidung von Stentthrombosen eingesetzt werden, sind Clopidogrel (Plavix - die am häufigsten verwendete), Prasugrel (Effient) und Ticagrelor (Brilinta).
Die Einnahme eines der P2Y12-Arzneimittel plus Aspirin wird als "duale Antithrombozyten-Therapie" oder DAPT bezeichnet.
Dauer der Verwendung von DAPT
DAPT ist sehr wirksam bei der Verringerung des Risikos einer katastrophalen Stentthrombose.
Ursprünglich wurde DAPT einen Monat nach der Stentimplantation verwendet, wenn das Thromboserisiko am höchsten ist. Ärzte erkannten jedoch schnell, dass DAPT länger verwendet werden sollte, und für mehrere Jahre war der Standard der Therapie, 6 Monate DAPT zu verschreiben.
Dann, in den frühen 2000er Jahren, wurde das Problem der späten Stentthrombose erkannt, und viele Ärzte begannen routinemäßig DAPT für ein ganzes Jahr oder mehr zu verschreiben.
Im Laufe der Zeit häuften sich Berichte über Stentthrombosen, die sehr spät (sogar Jahre) nach der Stentimplantation auftraten. Die meisten dieser Ereignisse passierten kurz nach der Einstellung von DAPT, selbst nach Langzeitbehandlung. Viele Ärzte befürchteten, dass DAPT für einen viel längeren Zeitraum verschrieben werden sollte - vielleicht für Jahre oder vielleicht für immer. Es gab jedoch wenig tatsächliche Daten, um den Ärzten eine objektive Anleitung zur optimalen Dauer von DAPT nach einem Stent zu geben.
Studien
Die DAPT-Studie sollte eine endgültige Antwort auf die optimale Dauer von DAPT nach Stentimplantation geben. In die Studie wurden fast 10.000 Stent-Patienten eingeschlossen, die bereits 12 Monate lang DAPT eingenommen hatten. Sie wurden randomisiert, um entweder DAPT zu diesem Zeitpunkt zu stoppen oder für weitere 18 Monate (für eine Gesamtdauer von 30 Monaten) fortzusetzen.
Die Ende 2014 gemeldeten Ergebnisse zeigten, dass 30 Monate DAPT mit einem signifikant reduzierten Risiko einer späten Stentthrombose verbunden waren, verglichen mit 12 Monaten Behandlung. Die Studie zeigte auch, dass das Thromboserisiko über einen Zeitraum von etwa 3 Monaten signifikant anstieg, wann immer DAPT gestoppt wurde, selbst nach jahrelangem Gebrauch.
Die DAPT-Studie zeigte ferner, dass Personen, die über die vollen 30 Monate behandelt wurden, schwerere Blutungsepisoden hatten als Patienten, die 12 Monate lang behandelt wurden.
Also: Die DAPT-Studie zeigte, dass 30 Monate DAPT besser als 12 Monate Therapie bei der Prävention von Stentthrombose ist.
Es wurde auch bestätigt, dass das Risiko für Thrombosen signifikant erhöht ist, wenn DAPT abgesetzt wird, selbst nach Langzeitanwendung. Schließlich zeigte es, dass es einen Kompromiss mit verlängerter DAPT-Therapie-weniger Stent-Thrombose, aber mehr lebensbedrohlichen Blutungsepisoden gibt. Andere randomisierte Studien, die eine Langzeit-DAPT-Therapie nach Stenting untersucht haben, haben ähnliche Ergebnisse gezeigt.
Herausforderungen
Die Einnahme von DAPT selbst birgt das Risiko von schweren Blutungsepisoden. Die DAPT-Studie bestätigte, dass das Risiko für größere Blutungen umso höher ist, je länger DAPT eingenommen wird. Für eine Person, die DAPT eingeht, kann eine Episode eines gemäßigten Traumas (wie ein Autounfall, der kein direktes Lebensgefahrrisiko darstellt) aufgrund der Blutungsneigung sehr gefährlich werden.
Da die Blutung bei DAPT so schwer zu kontrollieren ist, sind die meisten Chirurgen extrem zurückhaltend bei der Behandlung von DAPT.
In der Tat schafft dieses Problem in Bezug auf die Chirurgie ein großes Problem für viele Patienten, die Stents haben. Auf der einen Seite könnte ihr Kardiologe ihnen sagen, niemals DAPT zu stoppen (wegen des akuten Risikos einer Stentthrombose); Auf der anderen Seite kann ein Chirurg ihnen sagen, dass sie dringend eine Operation benötigen, und dass DAPT gestoppt werden muss, damit die Operation fortgesetzt werden kann.
Die medizinische Wissenschaft hat noch keine Lösung für dieses gemeinsame Dilemma gefunden. Für Wissenschaftler ist dies ein interessantes Problem, an dem gearbeitet werden muss; für einige Kardiologen ist es ein unglückliches Problem, das dadurch entsteht, dass der Patient es nicht schafft, sich selbst zu verletzen oder die Notwendigkeit einer Operation nicht zu vermeiden; Für Patienten ist dies ein potenziell lebensveränderndes Problem und ein Problem, das besonders frustrierend sein kann, wenn sie nicht ausreichend über die Auswirkungen von DAPT informiert wurden, bevor sie sich auf einen Stent einigten.
In den meisten Fällen, wenn eine Operation nicht vermieden werden kann, wird jede Anstrengung unternommen, DAPT für ein Jahr nach Stent-Platzierung - oder mindestens für 6 Monate - fortzusetzen, bevor es gestoppt wird.
Aktuelle Empfehlungen
Die meisten Kardiologen bestehen darauf, dass ihre Stent-Patienten mindestens 12 Monate lang DAPT nehmen, es sei denn, ein Patient hat ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Nach 12 Monaten sollte eine erneute Bewertung erfolgen, und wenn möglich, sollte DAPT für weitere 18 Monate fortgesetzt werden.
Ein Wort von
DAPT ist nach einem Stent notwendig, kann jedoch seine eigenen schwierigen Probleme darstellen. Die medizinische Gemeinschaft sortiert immer noch das Risiko-Nutzen-Verhältnis für langfristige DAPT, und es wird wahrscheinlich noch eine Weile dauern, bis ein Konsens erreicht ist.
In der Zwischenzeit, wenn ein Kardiologe Stent-Therapie für jemanden mit koronarer Herzkrankheit empfiehlt, sollte er oder sie fühlen sich verpflichtet, mit dem Patienten, im Detail, alle Auswirkungen der Tatsache, dass langfristige DAPT ist jetzt ein inhärenter Bestandteil des Stents Therapie. Alle anderen Behandlungsalternativen zur Stent-Therapie müssen ebenfalls vollständig diskutiert werden, damit eine fundierte Entscheidung getroffen werden kann.
> Quellen:
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