Patienten haben möglicherweise mehr Möglichkeiten, eine Krankenversicherung zu bekommen, als sie denken
Wie können Sie sicherstellen, dass die von mir benötigte Behandlung von meiner Krankenkasse übernommen wird ? Kennen Sie Ihre Versicherungspolice, verstehen Sie Ihre Möglichkeiten und sprechen Sie mit Ihrem Arzt.
"Die Leute machen die Annahme, wenn der Arzt es bestellt, wird es gedeckt", sagt JP Wieske vom Council for Affordable Insurance, einer Lobbygruppe der Versicherungswirtschaft.
Ärzte betrachten Ihren Zustand aus medizinischer Sicht, jedoch nicht aus Versicherungssicht.
Da sie Patienten sehen, die eine Vielzahl von Versicherungsanbietern haben, sind sie oft nicht so genau über die Abdeckung informiert, die von einem bestimmten Unternehmen oder Plan bereitgestellt wird, wie Patienten sind - oder sein sollten.
Die Versicherungspolicen richten sich an eine breite Bevölkerung, daher beziehen sich die versicherten Güter auf medizinische Standardverfahren für den Durchschnittspatienten. Patienten haben jedoch mehr Alternativen - und mehr Erfolge - bei der Aushandlung von Kosten und Nutzen für die Gesundheitsfürsorge, als viele wissen.
Die Wirkung des Affordable Care Act auf die Deckung
Das Affordable Care Act, das im Jahr 2010 erlassen wurde (aber größtenteils 2014 umgesetzt wurde), hat die Vorschriften für die Krankenversicherung, insbesondere im Einzel- und Kleingruppenmarkt, grundlegend geändert.
Nach den neuen Regeln können Gesundheitspläne nicht bereits bestehende Bedingungen ausschließen oder bereits bestehende Bedingungsfristen anwenden (beachten Sie, dass diese Regel nicht für Groß- oder Grandfathered- Einzelmarktpläne gilt - die Art, die Sie selbst kaufen und nicht von ein Arbeitgeber - aber seit März 2010 konnte sich niemand mehr in einen Grandfathered Individual Market Plan einschreiben oder seit Ende 2013 in einen Grandmothered Individual Market Plan.
Wenn Sie sich also in den Plan Ihres Arbeitgebers einschreiben oder einen neuen Plan auf dem jeweiligen Markt kaufen, brauchen Sie sich keine Sorgen mehr darüber zu machen, dass Sie eine Wartefrist oder einen Ausschluss für Ihren bestehenden Zustand haben.
Darüber hinaus müssen alle nicht von der Grundsicherung erfassten Pläne eine umfassende ( aber spezifische ) Liste der präventiven Versorgung ohne Kostenbeteiligung umfassen (dh Sie müssen nichts anderes als Ihre Prämien zahlen), und alle Nicht-Grandfathered- Großmütterliche Einzel- und Kleingruppenpläne müssen auch die wesentlichen gesundheitsbezogenen Vorteile des ACA abdecken, ohne dass ein Dollar-Limit für die Deckung gilt.
Bei allen Plänen - einschließlich der Plänen für Großfami- lien - ist es untersagt, Lebenszeit- Höchstbeträge für wesentliche gesundheitliche Vorteile zu verwenden. Große Gruppenpläne müssen keine wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, und auch keine grandfathered oder grandmothered Einzel- und Kleingruppenpläne. Aber in dem Umfang, in dem sie wesentliche gesundheitliche Vorteile abdecken, können sie aufgrund eines lebenslangen Leistungslimits die Deckung zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht abbrechen (Grandfathered-Pläne können immer noch jährliche Leistungsgrenzen für wesentliche gesundheitliche Vorteile haben).
All diese Bestimmungen haben dazu beigetragen, dass die Menschen weniger als bisher bestritten werden. Aber keine Politik deckt alles ab. Die Versicherer lehnen weiterhin Anträge auf vorherige Genehmigung ab, und Ansprüche werden weiterhin abgelehnt. Letztlich liegt es an jedem von uns, sicherzustellen, dass wir verstehen, was unsere Police abdeckt, was sie nicht abdeckt und wie man appelliert, wenn ein Versicherer nichts abdeckt.
Was zu tun ist, wenn eine Prozedur oder ein Test nicht abgedeckt ist
Fragen Sie nach Alternativen: Wird ein ähnlicher Test oder eine ähnliche Behandlung, die von Ihrer Versicherung abgedeckt wird, genauso effektiv sein wie eine solche, die nicht versichert ist?
Sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis: Wenn Sie aus eigener Tasche bezahlen müssen, weil das Verfahren nicht von Ihrem Versicherer abgedeckt wird, sprechen Sie mit Ihrer Arztpraxis, um zu sehen, ob Sie einen Rabatt erhalten können.
Normalerweise sprechen Sie besser mit einem Büroleiter oder Sozialarbeiter als mit dem medizinischen Anbieter. Der Erfolg ist noch wahrscheinlicher, wenn Sie mit jemandem persönlich sprechen, anstatt am Telefon, und nicht Nein für eine Antwort auf die erste Runde, nach der National Endowment for Financial Education.
Appell an den Versicherer : Fragen Sie Ihren Arzt nach den medizinischen Codes der empfohlenen Verfahren und untersuchen Sie den Beschwerdeprozess Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wenn Ihr Krankenversicherungsvertrag keine Grandfathering-Bestimmungen enthält (dh er trat nach dem 23. März 2010 in Kraft), verlangt das Affordable Care Act, dass die neuen Regeln für einen internen und externen Überprüfungsprozess eingehalten werden.
Untersuchung klinischer Studien: Wenn Sie ein Kandidat für eine klinische Studie sind, können seine Sponsoren die Kosten für viele Tests, Verfahren, Verschreibungen und Arztbesuche übernehmen. Ihre Versicherungsgesellschaft kann die Abdeckung der klinischen Studie selbst verweigern, kann Sie jedoch nicht diskriminieren, wenn Sie an der klinischen Studie teilnehmen, und muss weiterhin die routinemäßige Routineversorgung (dh nicht-experimentelle Betreuung) abdecken, während Sie am klinischen Test teilnehmen Versuch. Diese Anforderungen sind Teil des Affordable Care Act. Vor 2014, als der Rechnungshof die Regeln änderte, konnten Versicherer in vielen Bundesstaaten alle Versicherungsleistungen verweigern, während ein Patient an einer klinischen Studie teilnahm. Das ist nicht mehr erlaubt, dank der ACA.
Holen Sie eine zweite Meinung ein: Ein anderer Arzt kann alternative Behandlungen vorschlagen, oder er oder sie kann den Rat Ihres primären Arztes bestätigen. Viele Versicherungen zahlen für eine zweite Meinung, aber überprüfen Sie mit Ihrem, um zu sehen, ob irgendwelche speziellen Verfahren befolgt werden sollten. Ihr Arzt, vertrauenswürdige Freunde oder Verwandte, Universitätskliniken und medizinische Fachgesellschaften können Ihnen Namen von Medizinern geben.
Wenn alles andere fehlschlägt, schlagen Sie einen Zahlungsplan vor: Wenn die Behandlung wichtig ist und nicht durch eine Versicherung gedeckt ist, bitten Sie Ihre Arztpraxis, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, um die Rechnung über einen bestimmten Zeitraum zu bezahlen.
> Quellen:
> Zentren für Medicare und Medicaid Services. Zentrum für Verbraucherinformation und Versicherungsaufsicht. Affordable Care Act Implementierung FAQs-Set 15.
> Ministerium für Gesundheit und Soziales. Anziehende Gesundheitsplan Entscheidungen.
> GesundheitCare.gov. Krankenversicherungsrechte und -schutz. Grandfathered Gesundheitspläne.
> Nationale Konferenz der Staatsgesetzgebungen. Mandated Krankenversicherung Vorteile und Landesrecht. Aktualisiert im Dezember 2015.