American Health Care Act: Wer würde die Abdeckung verlieren?

by Louise Norris

CBO sagt, dass 23 Millionen Menschen die Deckung unter der AHCA verlieren würden. Wer sind Sie?

Im Januar 2017 verabschiedete der Kongress einen Haushaltsbeschluss, der Kongressausschüsse anweist, Abstimmungsgesetze zu entwerfen, um Ausgabenaspekte des Affordable Care Act (ACA, auch gemeinhin als Obamacare bezeichnet) aufzuheben. Dieser Prozess gipfelte am 6. März, als zwei Ausschüsse des Repräsentantenhauses (Wege und Mittel sowie Energie und Handel) Gesetze entwarfen, die zusammen den Namen "American Health Care Act" (AHCA) tragen.

Der Gesetzentwurf wurde am 20. März offiziell in das Haus eingebracht.

Nach einer holprigen Reise durch den Gesetzgebungsprozess verabschiedete die AHCA das Haus am 4. Mai mit einer Stimmenzahl von 217 zu 213. Es brauchte 216, um zu passieren, also war es ein sehr enger Gewinn. Die Demokraten waren in ihrer Opposition gegen das Gesetz einig, und 20 republikanische Vertreter schlossen sich ihnen an und stimmten gegen die Maßnahme.

Die AHCA ist ein kürzeres, viel weniger komplexes Gesetz als der Rechnungshof, aber das liegt daran, dass es sich um einen Versöhnungsentwurf handelt, der nur Dinge angehen kann, die sich direkt auf den Bundeshaushalt auswirken. Versöhnungsgesetze sind filibusterfest, so dass sie mit einer einfachen Mehrheit im Senat verabschiedet werden können, anstatt 60 Stimmen zu benötigen. Aber sie sind viel begrenzter als die Gesetzgebung, die dem Filibuster unterliegt.

Die Kaiser Family Foundation hat eine ausgezeichnete Zusammenfassung der AHCA, zusammen mit einem Tool, mit dem Sie die AHCA mit der ACA und mit anderen kürzlich eingeführten Gesetzen vergleichen können .

Kongress Budget Office Scores die Rechnung

Am 13. März gab das Congressional Budget Office (CBO) seine erste Analyse der AHCA heraus und schätzte, dass die Einführung des Gesetzes die Anzahl der nicht versicherten Personen in den USA im nächsten Jahrzehnt um 24 Millionen erhöhen würde.

Das CBO ist ein überparteiliches Büro, dessen Aufgabe es ist, die Mathematik zu sortieren, die mit Rechtsvorschriften einhergeht.

Republikanische Gesetzgeber arbeiteten daran, das CBO in den Tagen nach der Einführung des AHCA zu diskreditieren, aber ohne den Beitrag des CBO gibt es wirklich keine Möglichkeit, die numerischen Auswirkungen eines Gesetzentwurfs legitim zu schätzen, da Schätzungen von Gesetzgebern und ihren Mitarbeitern wahrscheinlich von politischer Seite gefärbt sein würden vorspannen.

Als der CBO-Score bekannt wurde, hatte der AHCA bereits den House Ways and Means Committee und das House Energy and Commerce Committee bestanden; beide Ausschüsse hatten die Rechnung ohne jegliche Information des CBO verabschiedet. Die Anhörung des House Budget Committee zur AHCA fand zwei Tage nach der Veröffentlichung der CBO-Bewertung statt, so dass die Frage, wie viele Personen die Berichterstattung verlieren würden, Teil der Diskussion in diesem Ausschuss war.

Am 23. März erhielt das CBO den AHCA erneut, um einen Zusatz zu berücksichtigen, der hinzugefügt wurde. Im April und Mai wurden drei weitere Änderungen hinzugefügt (diese werden im Folgenden ausführlicher beschrieben). Wegen des schnellen Vorstoßes zur Abstimmung hat das Parlament nicht darauf gewartet, dass der CBO den endgültigen Gesetzesentwurf einstreicht, bevor er darüber abstimmt.

Letztendlich wurde der CBO Score in der endgültigen Version des AHCA am 24. Mai veröffentlicht, fast drei Wochen nachdem das House die Gesetzgebung verabschiedet hatte. Die beiden früheren Werte hatten prognostiziert, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner im nächsten Jahrzehnt um 24 Millionen Menschen steigen würde.

Nach Aufnahme der drei Änderungen, die im April und Mai hinzugefügt wurden, prognostizierte der CBO, dass die Zahl der nicht versicherten Amerikaner im kommenden Jahrzehnt um 23 Millionen Menschen steigen würde.

Die Änderungen, die im April und Mai hinzugefügt wurden, veränderten die Gesamtprojektion um 1 Million Menschen (23 Millionen weniger Versicherte bis 2026, als 24 Millionen). Dies ist auf eine Prognose zurückzuführen, dass bis zum Jahr 2026 unter der neuesten Version des AHCA 4 Millionen mehr Menschen eine arbeitgeberfinanzierte Deckung haben werden (im Gegensatz zu der früheren Version des Gesetzes), dass jedoch 3 Millionen weniger Menschen eine individuelle Marktabdeckung haben werden.

Der CBO geht davon aus, dass mehr Menschen von der AHCA in der jüngsten Version des AHCA unterstützt werden, weil sie erwarten, dass die Abdeckungsoptionen in den einzelnen Ländern in den Staaten abnehmen, die AHCA (MacArthur Amendment) von den Verbraucherschutzbestimmungen des ACA ablehnen . Infolgedessen sind sie der Ansicht, dass mehr Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern eine Gruppenversicherung anbieten werden, da die Möglichkeiten der Arbeitnehmer auf dem Nicht-Gruppen-Markt von schlechter Qualität sein werden (in Ländern, die eine Ausnahmegenehmigung beantragen, könnte Mutterschaftsschutz beispielsweise kein Standard mehr sein) profitieren Sie von individuellen Marktplänen, und die CBO-Projekte, die ein Mutterschaftsfahrer mehr als $ 1.000 / Monat kosten könnte).

23 Millionen Verlust: Wer und warum?

Die abschließende CBO-Analyse der AHCA ist 41 Seiten lang und befasst sich mit einer Vielzahl von Themen, einschließlich der Auswirkungen der Rechnung auf die Krankenversicherungsprämien, die Marktstabilität und den Bundeshaushalt. Aber konzentrieren wir uns auf die Projektion, dass 23 Millionen Menschen die Berichterstattung über das nächste Jahrzehnt verlieren werden. Wer sind diese Leute und warum würden sie die Berichterstattung verlieren?

Gesundheitspolitische Experten sagten wiederholt, dass Millionen von Menschen die Deckung unter der AHCA verlieren würden, und dass die Änderungen, die hinzugefügt wurden, um Unterstützung im Haus zu gewinnen, die Gesamtwirkung des Gesetzes nicht verbessern würden. Als Reaktion darauf sagte der Sprecher des Repräsentantenhauses, Paul Ryan (R, Wisconsin), dass natürlich weniger Menschen eine Berichterstattung haben würden, wenn es kein Regierungsmandat mehr gäbe, das von den Leuten eine Berichterstattung verlangt. Auf die Frage, wie viele unversicherte Menschen unter der AHCA bleiben würden, erklärte Ryan, "es liegt an den Menschen", was darauf hindeutet, dass die Deckungsverluste freiwillig wären (dh die Menschen würden sich ohne Abdeckung entscheiden, sobald das individuelle Mandat erfüllt ist) eliminiert).

Dies ist sicherlich für einige Leute richtig. Aber viele Versicherungsverluste unter der AHCA würden passieren, wenn die Versicherung unerschwinglich wird.

Hier ist eine grobe Aufschlüsselung dessen, wer projiziert wird, um nicht versichert zu werden, und warum:

Im Jahr 2017, 4 Millionen Menschen wegen Eliminierung der individuellen Mandatsstrafe

Die AHCA würde die individuelle Mandatsstrafe rückwirkend zu Beginn des Jahres 2016 aufheben. Infolgedessen würde die CBO projizieren, dass 1 Million Menschen (alle mit Deckung auf dem individuellen Markt, einschließlich der Börsen) ihre Jahresmitte 2017 fallen lassen würden, wenn und wenn die Gesetzgebung in Kraft tritt.

Bis 2018 14 Millionen aufgrund höherer Prämien und Eliminierungen

Bis zum Jahr 2018 würde der Anstieg der Zahl der nicht versicherten Personen (im Verhältnis zur Fortführung des Rechnungshofs) auf 14 Millionen steigen und bis 2012 auf 19 Millionen anwachsen. Das CBO stellt fest, dass die Mehrheit dieser Personen die Berichterstattung fallen lassen würde, weil es kein Mandat geben würde, das sie hätte, aber in vielen Fällen würde ihre "freiwillige" Umstellung auf eine Nichtversicherung aufgrund von Prämienerhöhungen erfolgen.

Dies gilt insbesondere im Jahr 2020 und darüber hinaus, wenn die AHCA-Steuergutschriften die Steuergutschriften des ACA ersetzen würden (AHCA-Steuergutschriften werden für die meisten Einzelpersonen geringer ausfallen, insbesondere für Niedrigverdiener, die am wenigsten in der Lage sind, die Hauptlast zu tragen) der daraus resultierenden Nettoprämie).

Der CBO prognostiziert, dass in Staaten, die Verzichtserklärungen für den Verkauf von Plänen ohne Berücksichtigung aller wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA beantragen und es einzelnen Marktversicherern erlauben, Prämien für die Krankengeschichte zu berechnen, wenn die Antragsteller eine Deckungslücke haben, Prämien völlig unbezahlbar werden könnten für Personen mit Vorerkrankungen und einer Versorgungslücke.

Im Jahr 2021, 21 Millionen Menschen: Medicaid Expansion Freeze spielt eine große Rolle

Ab dem Jahr 2021 übersteigt die Zahl der Menschen, die Medicaid verlieren, die Verringerung der Anzahl der Personen mit individueller Marktabdeckung. Ab diesem Zeitpunkt ist der Rückgang der Anzahl der Menschen mit Medicaid bei weitem die größte Komponente beim Rückgang der Gesamtzahl der Personen mit Krankenversicherung.

Das liegt daran, dass die AHCA die Medicaid-Erweiterung des ACA ab 2020 einfriert. Von diesem Zeitpunkt an würde die erweiterte Medicaid-Einschreibung aufhören, was bedeutet, dass kinderlose Erwachsene mit einem Einkommen von bis zu 138 Prozent der Armutsgrenze nicht mehr in Medicaid aufgenommen werden könnten die Bundesregierung.

Personen, die zu diesem Zeitpunkt bereits in erweitertem Medicaid eingeschrieben sind, bleiben versichert, aber wenn ihr Einkommen über 138 Prozent des Armutsniveaus steigt, was zu einem Verlust der Anspruchsberechtigung für Medicaid führt, können sie sich später nicht wieder in Medicaid einschreiben. auch wenn ihr Einkommen wieder zurückging.

Gemäß den aktuellen ACA-Regeln können sich Personen, die sich für Medicaid qualifizieren, jederzeit anmelden, und es gibt eine erhebliche Menge an "Abwanderung" in der Medicaid-Erweiterungspopulation. Zum Beispiel könnte ein Saisonarbeiter, dessen Einkommen während des Jahres stark schwankt, Medicaid-Anspruch für einen Teil des Jahres haben. Diese Art von Hin- und Herwechseln von der erweiterten Medicaid hin zu einer vom Arbeitgeber gesponserten oder individuellen Marktabdeckung wäre ab 2020 unter der AHCA nicht mehr erlaubt.

Im Laufe der Zeit würde auch die Zahl der Personen mit einer von Arbeitgebern getragenen Deckung sinken, da die Menschen sich nicht einschreiben würden (weil es keine individuelle Strafe für das Mandat geben würde) und auch, weil die Arbeitgeber keine Deckung anbieten (weil es gäbe keine Mandatsstrafe für den Arbeitgeber). Die meisten Arbeitgeber würden wahrscheinlich weiterhin eine Abdeckung anbieten, da dies eine gute Möglichkeit ist, hochqualifizierte Arbeitskräfte anzuziehen und zu halten. Und der Mai-CBO-Wert zeigt einen Rückgang von nur 3 Millionen Menschen, die ab 2026 von Arbeitgeber-gesponserten Plänen gedeckt sind - im Gegensatz zu einem Rückgang von 7 Millionen, der in ihrer vorherigen Analyse der Rechnung projiziert worden war.

Bis 2025, 23 Millionen, bis 2026 auf diesem Niveau

Die CBO prognostiziert, dass bis zum Jahr 2025 in den USA 23 Millionen mehr unversicherte Menschen leben würden, als dies der Fall wäre, wenn der ACA weiter bestehen würde. Dies bleibt bis 2026 der Fall, der Endpunkt der aktuellen Projektion.

Zusätzlich zu den oben diskutierten Faktoren würde der AHCA ab dem Jahr 2020 auch Bundesmittel für Medicaid in einen Pro-Kopf-Zuteilungs- oder -Blockzuschuss umwandeln. Dies steht im Gegensatz zu dem aktuellen offenen Bundesausgleich, der heute bereitgestellt wird. Das Ergebnis wäre Kosteneinsparungen für die Bundesregierung, aber weniger Medicaid Geld für Staaten im Laufe der Zeit. Zum Ausgleich hätten die Staaten die Möglichkeit, mehr Geld für Medicaid aufzuwenden, aber viele wären gezwungen, die Förderfähigkeit zu begrenzen, um die Kosten zu senken.

AHCA scheiterte zunächst, wurde aber vom Haus wiederbelebt und übergeben

Alle demokratischen Abgeordneten waren von Anfang an gegen die AHCA, und zahlreiche republikanische Abgeordnete haben auch Bedenken bezüglich der Gesetzgebung geäußert. Dazu gehören gemäßigte Republikaner, die sich Sorgen über die Medicaid-Veränderungen machen, die ihre Wähler ohne Zugang zu erschwinglicher Deckung verlassen. Dazu gehören auch rechtsextreme Republikaner, einschließlich des House Freedom Caucus, der einen Gesetzesentwurf bevorzugen würde, der den ACA vollständig ausschließt.

Während der Anhörung des House Budget Committee für die AHCA, die nach der Veröffentlichung des CBO-Scores erfolgte, bemerkte der Repräsentant Tom McClintock (R, Kalifornien), dass die Steuergutschriften der AHCA geändert werden müssten, um die Deckung für einkommensschwächere Teilnehmer erschwinglich zu halten (Derzeit fordert die Gesetzesvorlage Pauschalsteuergutschriften für Personen mit einem Einkommen von bis zu 75.000 US-Dollar, was bedeutet, dass eine Person, die 20.000 US-Dollar verdient, die gleiche Unterstützung erhält wie eine Person, die 70.000 US-Dollar verdient).

Und am 19. März sagte Sprecher Ryan, dass die Steuergutschriften der AHCA angepasst werden müssten, um die Abdeckung für Menschen in ihren 50ern und 60ern erschwinglicher zu machen. Die AHCA fordert bereits höhere Steuergutschriften für ältere Versicherte, aber das Gesetz erlaubt es den Versicherern auch, ältere Versicherte fünf Mal so viel wie jüngere Versicherte zu verlangen (im Gegensatz zu der aktuellen 3: 1-Ratio), und die derzeit vorgeschlagenen Steuergutschriften nicht genug, um die Abdeckung für Menschen in ihren 50ern und 60ern mit niedrigen und mittleren Einkommen erschwinglich zu halten.

Der Manager-Zusatz, der dem AHCA am 20. März hinzugefügt wurde, war ein Versuch, mehr Gesetzgeber an Bord zu bekommen, und weitere Änderungen wurden in der letzten Minute im Vorfeld einer Abstimmung vorgenommen, die ursprünglich für den 23. März geplant war und dann verschoben wurde 24. März. Es war jedoch nicht genug, und nach vier Stunden Debatte im Plenarsaal am 24. März wurde der Gesetzentwurf Minuten vor der Abstimmung gezogen.

Bald darauf gab Speaker Ryan eine Pressekonferenz, auf der er sagte, dass der ACA auf absehbare Zeit in Kraft bleiben würde und dass republikanische Gesetzgeber zu anderen Punkten auf ihrer Agenda gehen würden.

Dieses Gefühl war jedoch kurzlebig und in der ersten Aprilwoche war die Gesetzgebung wieder auf dem Tisch und wurde verhandelt. Aber es gab eine bedeutende Sackgasse zwischen dem House Freedom Caucus und den gemäßigten Republikanern.

Der Freedom Caucus will Staaten erlauben, die wesentlichen Gesundheitsvorteile des ACA zu beseitigen und Versicherern zu erlauben, kranke Teilnehmer stärker zu belasten als gesunde Teilnehmer (das war vor dem ACA üblich, aber der ACA verbot diese Praxis und erlaubte Raten nur basierend auf dem Alter zu variieren , Postleitzahl und Tabakkonsum). Gemäßigte Republikaner befürchten dagegen, dass es den Versicherern, die mehr für kranke Antragsteller verlangen, im Wesentlichen den Schutz des ACA für Personen mit Vorerkrankungen ersparen würde, was eine der beliebtesten Bestimmungen des ACA ist.

Drei Änderungen, die im dritten CBO-Punktestand enthalten waren

Am 6. April haben die Haus Republikaner eine Änderung der AHCA eingeführt (die hier ausführlicher erläutert wird). Die Änderung würde 15 Milliarden US-Dollar Bundesmittel für neun Jahre (2018 bis 2026) für ein "unsichtbares Risikoteilungsprogramm" bereitstellen. Die Änderung ist nur vier Seiten lang und überlässt die meisten Details den CMS-Bestimmungen, die zu einem späteren Zeitpunkt veröffentlicht würden.

Aber im Wesentlichen hätte die Bundesregierung sehr teure Forderungen in Anspruch nehmen müssen, um die Gesamtprämien zu senken. Menschen mit hohen Ansprüchen würden weiterhin von den gleichen Versicherungsplänen abgedeckt werden wie alle anderen (im Gegensatz zur Abtrennung in Hochrisiko-Pools), aber die Bundesregierung würde die Versicherer entlasten, wenn die Mitglieder umfangreiche Kredite benötigen Behandlung. Daher der "unsichtbare" Teil, da die Mitglieder keine Unterschiede in Bezug auf ihre Abdeckung sehen oder wie ihre Ansprüche verarbeitet werden.

Später im April wurde der MacArthur-Zusatz eingeführt, um Stimmen aus dem House Freedom Caucus zu gewinnen. Diese Taktik funktionierte, und der Freedom Caucus unterstützte die AHCA, nachdem der MacArther-Zusatz hinzugefügt wurde. Die Änderung gibt Staaten die Möglichkeit, auf einige Verbraucherschutzbestimmungen des ACA zu verzichten. In Staaten, die eine Verzichtserklärung anstreben,

Personen mit Vorerkrankungen, die eine Abdeckung auf dem individuellen Markt erwerben, könnten höhere Prämien auf der Grundlage bereits bestehender Bedingungen in Rechnung stellen, wenn sie in den 12 Monaten vor der Einschreibung eine Versorgungslücke von mindestens 63 Tagen hatten.
Die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA könnten neu definiert werden, was dazu führen würde, dass Einzelpersonen und kleinen Gruppen innerhalb des Staates weniger robuste Deckung geboten wird. Da das ACA-Verbot von Lebenszeit- und jährlichen Leistungshöchstgrenzen sowie die Begrenzung der Auslagenkosten nur für wesentliche Gesundheitsleistungen gelten, würde eine weniger robuste grundlegende gesundheitsbezogene Leistungsdefinition den Schutz der ACA-Abdeckung für Personen des großen Arbeitgebers wesentlich schwächen Gruppenmarkt auch.
Der AHCA erlaubt älteren Teilnehmern, bis zu fünfmal so viel zu bezahlen wie jüngere Teilnehmer im Einzel- und Kleingruppenmarkt. Der MacArthur-Zusatz zum AHCA erlaubt Staaten, ein Verhältnis über diesem Niveau zu setzen (für die Perspektive schließt das ACA es bei 3: 1 ab). Je höher das Verhältnis ist, desto mehr ältere Teilnehmer werden in Rechnung gestellt und desto weniger jüngere Teilnehmer werden in Rechnung gestellt.

Ein weiterer Änderungsantrag, der Upton-Zusatz , wurde am 3. Mai, dem Abend vor der Abstimmung im Repräsentantenhaus, der AHCA hinzugefügt. Der Upton-Zusatz war eine Antwort auf Bedenken, dass der MacArthur-Zusatz den Schutz für Menschen mit Vorerkrankungen gut machen würde.

Es bietet 8 Milliarden Dollar für fünf Jahre, um die höheren Kosten zu decken, die von Menschen mit Vorerkrankungen getragen werden, die eine Versorgungslücke haben und einen Plan auf dem individuellen Markt kaufen müssen. Dies besänftigte die gemäßigten Republikaner genug, dass die AHCA das Haus passieren konnte, aber es gibt anhaltende Bedenken, dass die Geldmenge viel zu niedrig ist, um Menschen mit vorbestehenden Bedingungen angemessenen Schutz zu bieten (der CBO bestätigte in seiner Mai-Analyse, dass 8 Milliarden Dollar wird die Finanzierung nicht ausreichen).

Das CBO war nicht damit fertig, die drei neuen Änderungsanträge zu verfassen, als das Parlament über die AHCA abstimmte. Dies war nicht überraschend, da der Upton-Zusatz nur Stunden vor der Abstimmung hinzugefügt wurde. Aber die Erwartung war, dass der geänderte AHCA immer noch zu einem dramatischen Anstieg der nicht versicherten Rate von seinem aktuellen Allzeittief führen würde.

Der CBO geht davon aus, dass die geänderte Version der AHCA bis 2026 zu 51 Millionen nicht versicherten Personen führen wird, im Gegensatz zu 28 Millionen, wenn wir mit dem ACA fortfahren.

> Quellen:

> Kongress Budget Office, The American Health Care Act, 13. März 2017.

> Congressional Budget Office, das amerikanische Gesundheitsgesetz mit der Änderung des Managers , 23. März 2017.

> Congressional Budget Office, HR1628, Das amerikanische Gesundheitswesen Gesetz, Kostenvoranschlag , My 24, 2017.

> C-Span, Budgetausschuss-Auszeichnung des Affordable Care Act Replacement Bill, Teil 2, 16. März 2017.

> Haus GOP, The American Health Care Act (enthält den herunterladbaren Text der Rechnung).

> House.gov Manager Änderung des American Health Care Act, Policy Änderungen , 20. März 2017.

> House.gov Manager Änderung des American Health Care Act, Technische Änderungen , 20. März 2017.