2017 war ein turbulentes Jahr für Gesundheitsreform, aber praktisch alle GOP-geführten Bemühungen, das Affordable Care Act (ACA, oft als Obamacare bezeichnet) zu demontieren, waren erfolglos. Es ist unwahrscheinlich, dass die Art von Aufhebung und Ersetzung von Rechnungen , die 2017 eingeführt wurden, 2018 wieder auftauchen wird, aber die Zukunft der ACA und der Gesundheitsreform ist unter der Regierung von Trump und einem republikanischen Kongress immer noch unsicher.
Eines der Probleme, die an vorderster Front standen, sind Vorerkrankungen. Die ACA hat die medizinische Risikoprüfung in den Krankenkassen für Einzelpersonen und Kleingruppen abgeschafft, so dass nunmehr Einzelanträge und Pläne für Kleingruppen unabhängig von der Krankengeschichte und ohne Preisänderungen aufgrund des Gesundheitszustands für alle Antragsteller ausgestellt werden.
Dies war eine Wohltat für Menschen mit Vorerkrankungen und kleinen Unternehmen mit bedeutender medizinischer Anamnese und bietet auch Menschen ohne Vorerkrankungen Ruhe, da medizinische Zustände jederzeit, manchmal ohne Vorwarnung, auftreten können.
Es ist leicht zu sehen, warum die Abdeckung von Vorbedingungen einer der beliebtesten Aspekte des ACA war. Aber es ist auch eine der Bestimmungen, die die Kosten der individuellen Marktabdeckung erhöht hat. Prämienzuschüsse wettmachen diese Kosten für die große Mehrheit der Menschen mit Deckung durch die Börsen, aber für diejenigen, die keine Subventionen erhalten (einschließlich jeder, der außerhalb der Börsen eine Versicherung kauft), können die Prämien sicherlich eine schwere Belastung sein.
Trotz der Beliebtheit der ACA-Regeln, die Gesundheitspläne zur Abdeckung bereits bestehender Bedingungen vorschreiben, bleibt das Problem umstritten. Einige der Gesetze, die die GOP-Gesetzgeber vorgeschlagen haben, würden verschiedene Aspekte des pauschalen Schutzes des ACA für Personen mit Vorerkrankungen zurückdrängen, und es ist wichtig zu verstehen, wie dies funktionieren würde, insbesondere angesichts der offiziellen Aussagen zu diesen Gesetzesvorhaben Plattitüden darüber, wie Menschen mit Vorerkrankungen noch erfasst würden.
AHCA und Vorhandene Bedingungen
Am 4. Mai 2017 verabschiedeten die House Republicans das American Health Care Act (AHCA) und schickten es an den Senat. Die AHCA war das Ergebnis des Haushaltsbeschlusses vom Januar 2017, der die Kongressausschüsse anwies, Versöhnungsgesetze zu entwerfen, um Ausgabenaspekte des ACA aufzuheben (Dinge wie Subventionen , Medicaid-Erweiterung , Einzel- und Arbeitgebermandate ).
Versöhnungsgesetze sind filibusterfest, sie brauchen also nur eine einfache Mehrheit im Senat. Sie beschränken sich jedoch auf Bestimmungen, die sich direkt auf die Bundesausgaben auswirken, und können daher nicht alle Aspekte des Affordable Care Act behandeln. Rechtswissenschaftler bezweifelten, dass eine Bestimmung, die den Schutz der bestehenden Verfassung des ACA unterlaufen sollte, im Senat als Versöhnungsgesetz fortgeführt werden könnte.
Allerdings hätte der MacArthur-Zusatz zum AHCA, der im April in dem Haus hinzugefügt wurde, um konservative Vertreter zu gewinnen, genau das getan. Daher gab es Annahmen, dass die Rechnung erheblich geändert werden müsste, um den Senat zu bestehen. Letztendlich schlugen die Republikaner des Senats vier verschiedene Versionen des Gesetzes vor, die alle nicht bestanden hatten ("mageres" Absehen, das Bessere-Sorgfalt-Versöhnungsgesetz , das Obamacare Repeal Reconciliation Act und der Graham-Cassidy-Heller-Johnson-Zusatz).
Daher waren die Bemühungen um die Aufhebung und Ersetzung großer Teile des Rechnungshofs im Jahr 2017 nicht erfolgreich. Den Abgeordneten des GOP ist es gelungen, die individuelle Mandatsstrafe des ACA im Rahmen ihrer im Dezember 2017 erlassenen Steuergesetzgebung aufzuheben, die Aufhebung tritt jedoch erst 2019 in Kraft ( für die Nichtversicherung im Jahr 2018 wird noch eine Strafe verhängt ).
Der Großteil des Rests des ACA bleibt Anfang 2018 intakt, einschließlich der Bestimmung des ACA, nach der die Versicherer die Auslagen für die Teilnehmer mit niedrigem Einkommen senken müssen. Diese Kostenteilungsreduktionen (CSR) werden nicht mehr direkt von der Bundesregierung finanziert, aber die Vorteile stehen den berechtigten Teilnehmern weiterhin zur Verfügung.
Aber die Debatten über die Gesundheitsreform sind noch lange nicht abgeschlossen, und es ist nicht klar, wie viel von dem ACA in den kommenden Monaten durch Stückwerkgesetze und / oder Durchführungsverordnungen abgebaut oder verändert werden könnte. Daher ist es wichtig, frühere Bemühungen zu verstehen, die Regeln in Bezug auf bereits bestehende Bedingungen zu ändern, da wir ähnliche Anstrengungen in der Zukunft sehen könnten.
Der MacArthur-Zusatz
Im April 2017 stellte der Abgeordnete Tom MacArthur (R, New Jersey) einen Änderungsantrag zum AHCA vor, der vom ultrakonservativen House Freedom Caucus unterstützt werden sollte. Es war erfolgreich, und die Unterstützung durch den Freedom Caucus führte schließlich dazu, dass genug Stimmen für die AHCA im Parlament abgegeben wurden.
Der MacArthur-Zusatzartikel hätte Staaten die Möglichkeit geben, unter einem - wie es scheint - milden Genehmigungsverfahren - zu beantragen, die es ihnen ermöglicht hätten, mehrere Verbraucherschutzbestimmungen des ACA zu ändern:
- Personen mit Vorerkrankungen, die sich für individuelle Marktpläne mit einer Versorgungslücke anmelden (mindestens 63 Tage in den vorangegangenen 12 Monaten), wären aufgrund ihrer Krankengeschichte für die ersten 12 Monate nach der neuen Police Prämien gewährt worden. Es gab keine Grenzen für die Höhe dieser Prämien, die je nach ihrer Krankengeschichte unbezahlbare Deckung für einige Bewerber haben könnten. Dieser Verzicht wäre anstelle der 30-prozentigen Prämienerhöhung für ein Jahr (unabhängig von der medizinischen Vorgeschichte), die die AHCA eingeführt hätte, wenn einzelne Marktbewerber nach einer Deckungslücke angemeldet wurden.
- Die AHCA forderte Prämien, die für ältere Erwachsene (50 - 64 Jahre) fünfmal höher gewesen wären als für jüngere Erwachsene. Der MacArthur-Zusatz hätte den Staaten erlaubt, auf dieses Verhältnis zu verzichten und stattdessen ein höheres zu schaffen. Für die Perspektive begrenzt das ACA das Verhältnis auf 3: 1, was bedeutet, dass ältere Menschen nicht mehr als dreimal so viel belastet werden können wie jüngere Menschen.
- Der MacArthur-Zusatzartikel hätte den Staaten auch erlauben können, einen Verzicht zu beantragen, um die Definition der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile zu ändern. Dies hätte zur Folge gehabt, dass einige Dienste, die unter den ACA fallen müssen, in bestimmten Staaten möglicherweise nicht abgedeckt werden müssen, wenn der AHCA erlassen wurde. Für Menschen mit Vorerkrankungen war dies sicherlich ein erhebliches Problem, da ihre notwendige medizinische Behandlung möglicherweise nicht mehr durch eine Versicherung gedeckt war. Im Rahmen des ACA müssen wesentliche gesundheitliche Vorteile nur durch individuelle Pläne und Kleingruppenpläne und Medicaid abgedeckt werden. Große Gruppenpläne sind nicht erforderlich, um sie zu decken, obwohl die meisten dies tun.
Worüber besteht die ganze Uneinigkeit?
Wenn man zusieht, wie sich Republikaner und Demokraten nach der Einführung des MacArthur-Verfassungszusatzes über die AHCA streiten, haben die Demokraten wahrscheinlich gesagt, dass das Gesetz bestehende Schutzmaßnahmen aushöhlen würde, während die Republikaner sagten, dass das Gesetz Menschen mit bereits bestehenden Bedingungen besonders schützt. Also was war es?
Technisch gesehen, sagte der MacArthur-Zusatz, dass Leuten die Deckung nicht verweigert werden konnte , die auf einer vorher existierenden Bedingung basiert. Das ist die Klausel, auf die die Republikaner Bezug genommen haben, als sie sagten, dass die Gesetzgebung bereits existierende Schutzbestimmungen umfasse. Manchmal überflogen sie auch das Problem, indem sie sagten, dass Menschen mit vorbestehenden Bedingungen keine nachteiligen Auswirkungen sehen würden, solange sie eine kontinuierliche Berichterstattung aufrechterhalten würden.
Aber der Teufel steckt im Detail. Nach der MacArthur-Novelle stimmt es, dass ein Antrag nicht vollständig abgelehnt werden konnte (was früher in den meisten Staaten vor dem ACA der Fall war, als die Menschen bereits ernsthafte Vorbedingungen hatten und eine individuelle Marktabdeckung beantragt hatten). Aber die Versicherer hätten in Ländern mit einer Verzichtserklärung viel höhere Prämien auf dem individuellen Markt verlangen können, wenn die Antragsteller bereits Vorbedingungen hätten und in den vorangegangenen 12 Monaten eine Versorgungslücke gehabt hätten.
Das hätte die Deckung im Wesentlichen unerschwinglich machen können. Obwohl der Antrag nicht abgelehnt worden wäre, wäre der Zugang des Verbrauchers zur Deckung nicht realistisch gewesen. Wir alle haben Zugang zu Lamborghinis. Aber das heißt nicht, dass wir alle Lamborghinis haben können.
Der MacArthur-Zusatz hat auch eine Komplikation in Bezug auf wesentliche gesundheitliche Vorteile eingeführt. Wenn sich beispielsweise ein Staat dazu entschloss, die Vorschriften für verschreibungspflichtige Arzneimittel zu lockern (zum Beispiel eine der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA), hätten wir möglicherweise Pläne gesehen, die nicht das gesamte Spektrum von Markennamen und Spezialarzneimitteln abdecken. Das ist ein ernstes Problem für Menschen mit Vorerkrankungen, die teure Medikamente erfordern.
Wenn ein Staat sich dazu entschließt, die Mutterschaftsversicherung optional zu machen (dies ist eine weitere der wesentlichen Gesundheitsleistungen und somit im Rahmen des ACA verpflichtend), würden die meisten Versicherer auf dem individuellen Markt sie einfach nicht mehr anbieten, wie dies vor dem ACA der Fall war .
Während also die Republikaner mit der Aussage richtig waren, dass der geänderte AHCA den Versicherern nicht erlaubt hätte, Anträge aufgrund bereits bestehender Bedingungen abzulehnen, hätte die MacArthur-Novelle den Schutz auf dem individuellen Markt für Menschen mit Vorerkrankungen absolut reduziert. Und als Folge der möglichen Änderungen bei der Definition der wesentlichen gesundheitlichen Vorteile könnten sich die Auswirkungen auch auf den vom Arbeitgeber geförderten Markt ausgewirkt haben.
Was hätte die AHCA sonst noch getan?
Die AHCA hätte die individuelle Mandatsstrafe des ACA bis Anfang 2016 aufgehoben und damit einen der Anreize beseitigt, die derzeit gesunde Menschen im Versicherungspool halten (eine Versicherung funktioniert nur, wenn es genug gesunde Menschen im Pool gibt, um die Ansprüche von AHCA auszugleichen) Menschen, die medizinische Versorgung benötigen). Aber Abdeckung wäre immer noch gewährleistet-Problem, unabhängig von der Krankengeschichte eines Bewerbers.
[Beachten Sie, dass die Einzelmandatstrafe in der GOP-Steuerrechnung, die Ende 2017 erlassen wurde, aufgehoben wurde, die Aufhebung jedoch erst 2019 wirksam wird. Alle gesetzgeberischen Bemühungen zur Aufhebung und Ersetzung des ACA im Jahr 2017 beinhalteten die rückwirkende Aufhebung des individuelles Mandat, aber die Steuerrechnung hat stattdessen die Aufhebung in die Zukunft verschoben.]
Um Anreize für die Aufrechterhaltung der Deckung zu schaffen, hätte sich die AHCA in Staaten, die keine Ausnahmeregelung gemäß der MacArthur-Änderung beantragt hatten, stattdessen auf einen Prämienzuschlag für Personen verlassen, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten hätten. Für Anmeldungen nach der offenen Anmeldefrist 2018 (dh Personen, die sich während 2018 oder 2019 während der Anmeldefristen anmelden) wären die Bewerber um 30 Prozent höher als der Standardtarif bewertet worden, wenn sie eine haben Lücke in der Abdeckung von 63 Tagen oder länger in den 12 Monaten vor der Einschreibung. Die höheren Prämien wären für den Rest des Planjahres erhalten geblieben.
Es ist wichtig zu beachten, dass die höheren Prämien für jeden gelten würden, der sich nach einer Versorgungslücke in einer individuellen Marktpolitik einschreibt. Es sei unerheblich, ob der Beschwerdeführer gesund oder krank sei. Auf eine Art und Weise hindert dies im Wesentlichen gesunde Menschen daran, sich nach einer Versorgungslücke einzuschreiben, und könnte die Versicherungspools für kränkere Versicherte weiter kippen.
Werden ACA-Abhilfemaßnahmen eine Rückkehr zu den Vor-ACA-Versicherungsregeln verursachen?
Jüngste Daten der Kaiser-Familienstiftung zeigen, dass 27 Prozent der nicht älteren Menschen in den USA vorbestehende Bedingungen haben, die sie auf dem individuellen Markt nicht versicherbar machen würden, wenn wir zu den medizinischen Standardstandards zurückkehren würden, die in fast allen Staaten vor 2014 gelten .
Die AHCA war schließlich im Jahr 2017 erfolglos, weil alle Senat-Versionen davon nicht bestanden haben. Aber selbst wenn die AHCA vorüber war, ging es nicht so weit, Dinge wieder so zurückzugeben, wie sie vor der ACA waren. Obwohl es einige sehr konservative Gesetzgeber gibt, die dies vorgeschlagen haben , ist eine Rückkehr zu einer vollständigen medizinischen Risikoprüfung auf dem individuellen Markt eine politisch unhaltbare Angelegenheit.
Aber selbst wenn der bereits bestehende Schutz des ACA beseitigt würde, wären die meisten Amerikaner immer noch geschützt, dank Regeln, die vor dem ACA lagen. Schauen wir uns an, wie sie funktionieren:
Pre-ACA: Regeln variieren je nach Art der Versicherung
Es gibt vier Hauptwege, die Amerikaner Krankenversicherung erhalten: Arbeitgeber-gesponserte Deckung, Medicare, Medicaid und der einzelne Markt. Sie können verschiedene Dinge für jeden von ihnen unter der Trump-Administration erwarten.
Wenn der bereits bestehende Schutz des ACA aufgehoben würde, wäre der Einfluss in diesen vier Gruppen nicht einheitlich. Die wichtigsten Änderungen, die der Rechnungshof im Hinblick auf die bestehenden Bedingungen vornahm, betrafen den individuellen Markt, auf dem etwa 7 Prozent der US-Bevölkerung ihre Krankenversicherung beziehen.
HIPAA würde weiterhin Gruppenplan-Enrollees schützen
HIPAA (Gesetz zur Übertragung und Verantwortlichkeit von Krankenversicherungen) stammt aus der Mitte der 90er Jahre und bietet seit langem einen erheblichen Schutz für Personen, die von einem Arbeitgeber versichert werden (etwa 49 Prozent der US-Bevölkerung haben eine vom Arbeitgeber gesponserte Deckung). Selbst die vollständige Aufhebung des ACA - im Gegensatz zu einem Versöhnungsgesetz wie dem AHCA - würde die HIPAA-Bestimmungen nicht beseitigen, so dass Personen, die von ihren Arbeitgebern eine Deckung erhalten, immer noch eine Deckung für bereits bestehende Bedingungen haben.
Vor dem ACA konnten jedoch nach den HIPAA-Vorschriften von Arbeitgebern gesponserte Pläne Wartezeiten für bereits bestehende Gesundheitsleistungen vorsehen (mit Ausnahme von Mutterschaft, vorausgesetzt, der Plan sah Mutterschaftsleistungen vor), wenn der Versicherte vor der Aufnahme in den Plan keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten hätte.
Solange die Person über einen Zeitraum von mindestens 12 Monaten ohne Unterbrechung von 63 Tagen oder mehr eine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten hatte, wurden die Vorerkrankungen gedeckt, sobald die Gesamtdeckung in Kraft trat. Wenn der Versicherte jedoch länger als 63 Tage vor der Aufnahme in den vom Arbeitgeber gesponserten Plan eine Versicherungsdeckung aufwies, könnte der Plan eine Wartefrist von bis zu 12 Monaten für bereits bestehende Bedingungen vorsehen.
Der Rechnungshof hat diese Bestimmung aufgehoben. Im Rahmen des Rechnungshofs sind bereits bestehende Bedingungen für jeden vom Arbeitgeber finanzierten Plan und für alle nicht groß angelegten (und nicht großmäuligen ) individuellen Marktpläne gedeckt, sobald die Deckung durch die Person gemäß dem Plan wirksam wird.
Der ACA untersagte es den Versicherern auch, Kleingruppen zusätzliche Prämien auf der Grundlage der Krankengeschichte ihrer Angestellten zu berechnen. Die Versorgung mit kleinen Gruppen war bereits im Rahmen des HIPAA garantiert, aber die Träger könnten höhere Prämien für Gruppen mit schlechterer Gesamtgesundheit verlangen. Sobald der ACA in Kraft trat, wurde dies verboten, und die Prämien für kleine Gruppen konnten nur auf dem Alter, dem geografischen Standort, der Familiengröße und dem Tabakkonsum basieren.
Wenn der ACA aufgehoben würde und eine Ersetzung keine Bestimmung enthielt, die Wartezeiten für Vorbedingungen verbietet, würden die Regeln wieder so aussehen, wie sie vor 2014 waren. Personen, die eine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten, hätten keine Wartezeiten für Vorbestellungen Bedingungen beim Beitritt zum Gesundheitsplan eines Arbeitgebers. Personen mit einer Versorgungslücke würden jedoch möglicherweise Wartezeiten für bereits bestehende Bedingungen haben. Und kleine Gruppen mit schlecht gestellten Mitarbeitern könnten höhere Gesamtprämien erhalten als Kleingruppen mit gesunden Mitarbeitern.
Aber die AHCA hätte diese ACA-Bestimmungen nicht abgeschafft (wenn man bedenkt, dass es sich um ein Versöhnungsgesetz handelte und somit eingeschränkt war, was es ändern könnte). Unter dem AHCA wäre das Verbot bereits bestehender Wartefristen für vom Arbeitgeber geförderte Pläne in Kraft geblieben, und die Prämien auf dem Kleingruppenmarkt wären nicht vom Gesundheitszustand der Arbeitgebergruppe abhängig gewesen.
Medicare und Medicaid werden weiterhin bestehende Bedingungen abdecken
Medicaid und Medicare decken Vorerkrankungen ab. Es gibt jedoch einige Vorbehalte gegenüber Medicare, die nichts mit dem ACA zu tun haben:
- In den meisten Staaten unterliegen Personen, die sich nach dem ersten Registrierungsfenster in einen Medigap-Plan einschreiben (und ohne Zugang zu einem der sehr begrenzten Medigap-Sonderregistrierungszeiträume), der medizinischen Risikoprüfung. Ihre Anträge können abgelehnt werden, ihnen kann ein Plan mit einer höheren Prämie als dem Standard angeboten werden, oder der Beförderer kann eine vorbestehende Bedingungswartezeit auferlegen.
- Wenn Sie eine terminale Niereninsuffizienz (ESRD) haben, können Sie sich in den meisten Fällen nicht für Medicare Advantage anmelden.
Obwohl der ACA nichts an der bereits bestehenden Krankheitsdeckung unter Medicare und Medicaid geändert hat, hat er den Zugang zu Medicaid wesentlich erweitert. Die Gesamtzahl der Teilnehmer an Medicaid / CHIP ist seit Ende 2013 um mehr als 17 Millionen gestiegen, was zum großen Teil auf die Ausweitung der Zulassungsbedingungen für Medicaid durch den Rechnungshof zurückzuführen ist.
Vor dem ACA war Medicaid (das die Deckung für Vorerkrankungen umfasste) in den meisten Staaten nur für einkommensschwache schwangere Frauen und Kinder, einige sehr einkommensschwache Eltern, sowie einkommensschwache Einwohner, die behindert waren und / oder waren, verfügbar Alten.
Unter dem ACA haben 31 Staaten und der District of Columbia Medicaid für alle Erwachsenen mit einem Haushaltseinkommen von bis zu 138 Prozent der Armutsgrenze erweitert, was im Jahr 2018 ein Jahreseinkommen von etwas über 16.700 Dollar für eine einzelne Person darstellt.
Wenn der ACA schließlich aufgehoben wird und der Ersatz nicht so robust ist, könnten Millionen von Menschen, die derzeit Medicaid haben, einen realistischen Zugang zur Deckung verlieren. Sie wären in der Lage, eine Deckung auf dem individuellen Markt zu erwerben (wahrscheinlich mit irgendeiner Art von Steuervergünstigung), aber dies ist für die Personen mit den niedrigsten Einkommen möglicherweise nicht finanziell machbar. Wenn sie nicht versichert würden, wären ihre Vorbedingungen nicht mehr gedeckt, und sie würden auch keine unvorhergesehene medizinische Versorgung benötigen.
Die AHCA forderte eine Einfrierung der Einschreibung in erweiterte Medicaid ab 2020 und den Wechsel von Medicaid zu einer Pro-Kopf-Zuteilung oder Blockzuteilung anstelle des derzeitigen offenen Bundes-Matching-Systems, das heute verwendet wird.
Das ist nicht geschehen, aber die Trump-Administration hat einen anderen Ansatz zur Eindämmung der Medicaid-Einschulung gewählt, indem sie die Regeln für Verzichtserklärungen lockert, die Staaten für ihre Medicaid-Programme beantragen können (Medicaid wird gemeinsam vom Staat und von der Bundesregierung finanziert) eine Hand in der Herstellung einiger der Regeln). Dinge wie Arbeitsanforderungen und lebenslange Deckungsbeschränkungen waren unter der Obama-Administration nicht erlaubt, werden aber von der Trump-Administration genehmigt oder erwogen. Letztendlich ist es das Ziel der Trump-Administration und der GOP-Gesetzgeber, weniger Menschen mit Medicaid zu versorgen. Leider gibt es kein klares Bild davon, wie diese Personen eine alternative Deckung erhalten sollten, und viele werden einfach ohne Zugang zu Medicaid nicht versichert.
Vorbestehende Bedingungen und der Einzelmarkt
Wie oben beschrieben, hätte die AHCA - mit der MacArthur-Novelle - einige der bereits bestehenden Schutzmechanismen zurückgesetzt, die von der ACA erstellt wurden.
Zu verstehen, warum die ACA vor allem notwendig war, um zu verstehen, wie bereits bestehende Bedingungen vor der ACA gehandhabt wurden, und was auf dem Spiel steht, wenn die Schutzmechanismen der bestehenden Bedingungen geändert werden.
Die Deckung des individuellen Marktes in allen außer fünf Staaten wurde vor 2014 medizinisch abgesichert, als der ACA diese Praxis verbot (individuelle Marktabdeckung ist die Art, die Sie für sich selbst kaufen - durch den Austausch oder außerbörslich - anstatt sie von einem Arbeitgeber zu erhalten) ).
Es gibt mehr als 17 Millionen Menschen, die auf dem individuellen Markt versichert sind. Viele von ihnen hatten bereits vor dem ACA eine individuelle Marktabdeckung, aber einige konnten erst Deckung erlangen, als die Regeln des ACA in Kraft traten und die Fluggesellschaften nicht mehr in der Lage waren, Anträge aufgrund der Krankengeschichte des Antragstellers abzulehnen.
Die medizinische Risikoprüfung führte dazu, dass einzelne Krankenkassenanträge eine lange Liste von Fragen zur Krankengeschichte des Antragstellers enthielten. Die Deckungsfähigkeit hing von den Antworten ab, und für Personen, die sich trotz ihrer Vorbedingungen einschreiben konnten, lagen die Prämien oft über den Standardsätzen.
Zu den Vorerkrankungen gehörte grundsätzlich jede medizinische Diagnose. Übergewicht, erhöhten Cholesterinspiegel oder Blutdruck, eine Geschichte von Besuchen beim Chiropraktiker ... alles wurde von medizinischen Versicherern analysiert, um festzustellen, ob der Antragsteller Anspruch auf Deckung hatte, und wenn ja, zu welchem Preis.
Die ACA hat das alles verändert. Für den einzelnen Markt waren die bereits bestehenden Konditionsregeln des ACA ein entscheidender Faktor. Abgelehnte Anträge und Prämienerhöhungen aufgrund von Vorerkrankungen gehören der Vergangenheit an, ebenso wie bereits bestehende Wartezeiten.
Zusätzlich zu den AHCA wurden mehrere andere Teile der ACA Aufhebung / Ersetzung Gesetzgebung von GOP Gesetzgeber in der Sitzung 2017 eingeführt. Viele von ihnen forderten die Beibehaltung des aktuellen Schutzes des ACA für Personen mit bereits bestehenden Bedingungen.
Wenn jedoch die garantierten Emissionspflichten des ACA nicht beibehalten werden, gibt es zwei Hauptwege zur Abdeckung bereits bestehender Bedingungen, die in den meisten der in den letzten Jahren unterbreiteten Vorschläge enthalten waren: Risikopools oder eine "kontinuierliche Deckung" -Anforderung , oder beides.
Beide sind in dem Empowering Patients First Act enthalten, der vom Republikaner Tom Price (R, Georgia) eingeführt wurde, der vom Senat im Februar 2017 zum Minister für Gesundheit und Human Services ernannt wurde (Price trat später im Jahr 2017 zurück und berichtete, dass Für seine Geschäftsreisen benutzte er Privatjets anstelle von kommerziellen Fluglinien). Beide sind auch Teil von A Better Way, dem von den Republikanern im Juni 2016 vorgelegten Vorschlag zur Reform des Gesundheitswesens.
Hochrisiko-Pools
Die meisten Reformvorschläge der Republikanischen Gesundheitsreform beinhalteten eine Rückkehr zu Hochrisiko-Pools zur Versicherung von Personen, die keine Deckung auf dem individuellen Markt erlangen können (in Vorschlägen, die fortlaufende Deckungsbestimmungen enthalten, wären Hochrisikopools erforderlich, um sie abzudecken) Personen, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten und deren Vorerkrankungen so hoch sind, dass sie keine medizinisch abgesicherte Deckung erhalten können.
In den 90er und 00er Jahren wurden in 35 Staaten Hochrisikopools eingerichtet . Aber die allgemeinen Mängel des Hochrisiko-Pool-Modells waren Teil des Grundes, warum der ACA überhaupt benötigt wurde. Die Pläne tendierten dazu, teuer zu sein, und sie hatten typischerweise eine hohe Ausfallsicherheit und begrenzten maximalen Nutzen für die Lebensdauer. Darüber hinaus mussten einige High-Risk-Pools aufgrund von Budgetbeschränkungen die Einschreibung über die Jahre begrenzen.
Risikorelevante Pools haben den Betrieb größtenteils eingestellt, als 2014 eine garantierte individuelle Marktabdeckung verfügbar wurde. In einigen Staaten gibt es jedoch noch funktionierende Hochrisikopools. Mit einer angemessenen Bundesfinanzierung könnten Risikopools eine tragfähige Lösung für die Zukunft sein. Ohne angemessene Finanzierung ist es jedoch unwahrscheinlich, dass sie erfolgreicher wären als in den Jahren vor der Umsetzung des Rechnungshofs.
Die AHCA hätte Bundesmittel für Staaten zur Verfügung gestellt, die sie für Hochrisiko-Pools verwenden könnten, aber sie hätten sie auch für andere Marktstabilisierungsbemühungen verwenden können. Experten stellten allgemein fest, dass die Finanzierung von Pools mit hohem Risiko in der AHCA nicht ausreichend gewesen wäre, um die Hochrisiko-Pools ordnungsgemäß funktionieren zu lassen.
Kontinuierliche Abdeckung
Im Rahmen des ACA ist die Deckung gewährleistet Problem, Zeitraum. Es spielt keine Rolle, wie lange Sie bei der Anmeldung nicht versichert waren, und es spielt keine Rolle, welche Vorbedingungen Sie haben (aber Sie können sich nur während der jährlichen offenen Anmeldefrist oder während einer speziellen Anmeldephase anmelden, wenn Sie eine qualifizierende Veranstaltung erleben).
Unter den verschiedenen GOP-Ersatzvorschlägen, die eine kontinuierliche Abdeckung erfordern, besteht die Idee darin, einige der HIPAA-Schutzmaßnahmen auf den einzelnen Markt zu übertragen. Personen, die eine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten (entweder in einem Gruppenplan oder in einem individuellen Plan), könnten unabhängig von früheren Bedingungen (dh ohne medizinische Risikoprüfung) in einen neuen Plan zur Standardprämie einsteigen.
Aber Menschen, die eine Lücke in der Abdeckung erfahren, würden bestraft werden. Die Idee ist, Anreize zu schaffen, um eine kontinuierliche Berichterstattung aufrechtzuerhalten, ohne auf das unpopuläre individuelle Mandat des ACA zurückzugreifen.
In Staaten, in denen kein Verzicht gemäß der MacArthur-Novelle angestrebt wurde, hätte die AHCA einen Prämienzuschlag für Personen, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten, enthalten. Die Zusatzprämien hätten sowohl für gesunde als auch für kranke Antragsteller einheitlich Anwendung gefunden.
Dies ist anders als bei einer Versicherung mit durchgehender Deckung, die es den Versicherern ermöglichen würde, bei der Einschreibung nach einer Versicherungslücke eine medizinische Risikoprüfung durchzuführen. Das ist der Ansatz, der unter AHCA in Staaten verwendet worden wäre, die eine Ausnahmegenehmigung beantragt haben. In diesen Staaten hätten gesunde Menschen mit einer Versorgungslücke eine individuelle Marktabdeckung mit Standardtarifen erhalten können. Personen mit Vorerkrankungen (die sehr weit gefasst sind) hätten deutlich höhere Prämien erhalten, wenn sie eine individuelle Marktabdeckung beantragt hätten, ohne dass im vergangenen Jahr eine kontinuierliche Deckung stattgefunden hätte.
Muss ich mich sorgen?
Möglicherweise, obwohl es von der Richtung abhängt, die die zukünftige Gesundheitsreform einschlägt. Die AHCA wird nicht mehr in Erwägung gezogen, aber etwas Ähnliches könnte 2018 oder ein zukünftiges Jahr eingeführt werden, insbesondere wenn die Republikaner nach den Zwischenwahlen 2018 ihre Mehrheit im Kongress behalten.
Die Version des AHCA, die das Haus verabschiedete, wäre absolut schädlich für Personen mit Vorerkrankungen gewesen, die Deckung auf dem individuellen Markt gesucht hatten. Es war auch problematisch in Bezug auf die Möglichkeit, dass wesentliche Gesundheitsvorteile hätten verwässert werden können, was es für Personen mit kleinen Gruppenplänen schwieriger macht, Deckung für ihre Vorerkrankungen zu erhalten.
Und selbst auf dem Markt für Großgruppen gelten die Bestimmungen des Rechnungshofs, die lebenslange und jährliche Höchstbeträge verbieten und die Auslagen begrenzen, nur für grundlegende Gesundheitsleistungen (die nicht im Rahmen von Großkonzepten abgedeckt werden müssen, sondern nur für solche, die sie abdecken) sind - und das sind normalerweise - das lebenslange / jährliche Leistungsbegrenzungsverbot und die Begrenzung der Auslagenkosten. Wenn also wesentliche gesundheitliche Vorteile zurückgenommen werden, könnten auch Menschen mit anhaltenden medizinischen Bedürfnissen betroffen sein, die vom Arbeitgeber gesponserte Pläne haben .
Im Jahr 2017 sagten republikanische Gesetzgeber wiederholt, dass die AHCA weiterhin Menschen mit Vorerkrankungen schützen würde, obwohl das nicht wirklich stimmte. Die Zukunft der Gesundheitsreform bleibt abzuwarten, und Bedenken hinsichtlich der Vorbedingungen sind absolut gültig. Bis jetzt hat sich jedoch nichts an den wesentlichen Gesundheitsvorteilen und der Abdeckung bestehender Krankheiten geändert.
> Quellen:
> Kongress Budget Office, American Health Care Act, 13. März 2017.
> HealthCare.gov, Grandfathered Krankenversicherungspläne.
> Kaiser Family Foundation, Krankenversicherung Abdeckung der Gesamtbevölkerung. 2016.
> Kaiser Family Foundation, Vorerkrankungen und Medical Underwriting im Individual Insurance Market vor dem ACA. 12. Dezember 2016
> Kaiser Familienstiftung, Kaiser Health Tracking Umfrage-Juni 2017: ACA, Ersatzplan und Medicaid. 23. Juni 2017
> Department of Labour der Vereinigten Staaten, Health Benefits Coverage nach Bundesrecht. September 2014.
> Ministerium für Arbeit, Gesundheitsversicherung Portability and Accountability Act (HIPAA) Portabilität von Krankenversicherungen und Nichtdiskriminierungsanforderungen FAQs.