Das SOAP-Format für die elektronische Gesundheitsakte

Die elektronische Patientenakte (EHR) ermöglicht es Gesundheitsdienstleistern, die Patientenversorgung durch die Dokumentation, Speicherung, Nutzung und gemeinsame Nutzung von Patientenakten effektiv zu verwalten. Vor dem Aufkommen der elektronischen Gesundheitsakte verwendeten Kliniker das SOAP-Format als eine genaue Art der Dokumentation.

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Die elektronische Gesundheitsakte

Eine Krankenakte ist eine systematische Dokumentation der Krankengeschichte und Pflege eines Patienten. Es enthält in der Regel die geschützte Gesundheitsinformation (PHI) des Patienten, die Identifikationsinformationen, Gesundheitsgeschichte, medizinische Untersuchungsergebnisse und Rechnungsinformationen enthält. Eine typische Krankenakte beinhaltet:

• Patientendaten
• Finanzinformation
• Zustimmungs- und Autorisierungsformulare
• Behandlungsverlauf
• Fortschrittsaufzeichungen
• Anweisungen und Rezepte des Arztes
• Konsultiert
• Laborberichte
• Radiologieberichte
• Pflegehinweise
• Medikamentenliste
• HIPAA-Datenschutzhinweise

Der Teil der Krankenakte, der das SOAP-Format verwendet, ist der Abschnitt Progress Notes. SOAP steht für Subjektiv, Ziel, Bewertung, Plan. Das SOAP-Format kann weiterhin mit der elektronischen Patientenakte verwendet werden, so wie es bei herkömmlichen medizinischen Aufzeichnungen verwendet wird.

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S ist für subjektiv

S ist für subjektiv

Subjektive Hinweise beziehen sich auf die Ideen und Gefühle des Patienten, wie er den Zustand seiner Gesundheit oder seines Behandlungsplans sieht. Diese Informationen sollten anhand der Antworten des Patienten auf Fragen zu Behandlungsplänen oder aktuellen Erkrankungen dokumentiert werden.

Subjektive Informationen umfassen:

• Frühere Krankengeschichte
• Geschichte der gegenwärtigen Krankheit
• Überprüfung der Symptome
• Sozialgeschichte
• Familiengeschichte

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O ist für das Ziel

O ist für das Ziel

Objektive Hinweise beziehen sich auf die Vitalzeichen des Patienten, alle Komponenten der körperlichen Untersuchung und die Ergebnisse von Labors, Röntgenaufnahmen und anderen Tests, die während des Patientenbesuchs durchgeführt wurden.

Objektive Informationen umfassen:

• Temperatur, Blutdruck, Puls und Atmung
• Gesamterscheinung
• Innere Organe, Extremitäten und Muskel-Skelett-Erkrankungen
• Neurologische und psychiatrische Erkrankungen
• Andere Informationen basieren auf Spezialität

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A ist zur Bewertung

A ist zur Bewertung

Assessment Notes konsolidieren subjektive und objektive Informationen zusammen, die zum Gesundheitszustand, Lebensstil oder zur Diagnose des Patienten führen. Die Beurteilung umfasst einen Überblick über die Fortschritte des Patienten seit dem letzten Besuch aus der Sicht des Klinikers.

Bewertungsinformationen umfassen:

• Hauptsymptome und Diagnose
• Der Fortschritt des Patienten
• Differenzialdiagnose
• Grundlegende Beschreibung des Patienten und Zustand vorgestellt

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P ist für Plan

P ist für Plan

Planhinweise beziehen sich auf die Vorgehensweise aufgrund der Bewertungshinweise. Die Plan-Notizen enthalten, was der Arzt plant zu tun oder den Patienten zu tun, um den Patienten zu behandeln oder ihre Bedenken zu adressieren. Dies würde die Dokumentation der Anweisungen des Arztes für eine Vielzahl von Diensten umfassen, die für den Patienten bereitgestellt werden.

Planinformationen umfassen:

• Labortests
• Radiologie
• Verfahren
• Verweisinformationen
• Rezepte oder OTC-Medikamente
• Patientenschulung
• Andere Tests

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Verwenden von SOAP, um medizinische Fehler zu vermeiden

Es gibt viele Gründe, warum medizinische Fehler in der Arztpraxis auftreten. Die meisten Praktiken haben ein System oder sollten ein System haben, um Fehler zu vermeiden, aber schlechte Kommunikation ist der Hauptgrund, dass medizinische Fehler auftreten, wenn ein System vorhanden ist. Ärzte, Krankenschwestern und Ärzte müssen die Bedeutung der Dokumentation verstehen, um Patientenereignisse am besten kommunizieren zu können.

Dokumentation umfasst nicht nur Symptome, Diagnose, Pflege, Behandlung und Medikamente, sondern auch Probleme und Risiken für Gesundheit und Sicherheit Informationen können alle wirksam zur Vermeidung von medizinischen Fehlern sein. Denken Sie daran, frühere Fehler und sogar die Bedenken des Patienten zu dokumentieren. Nicht alle Fehler sind vermeidbar, aber wenn Informationen genau dokumentiert sind, sind die medizinischen Fachkräfte in der Lage, Fehler zu erkennen und zu korrigieren, bevor ein unerwünschtes medizinisches Ereignis eintritt.

Unvollständige oder ungenaue Patientenakten und Kommunikationsstörungen können schwerwiegende Folgen für die medizinische Praxis und ihre Patienten haben. Eine wichtige Information, die nicht kommuniziert wird, kann verheerende Folgen haben. Obwohl einige Missgeschicke unvermeidbar sind, kann eine effektive Kommunikation zu besseren Ergebnissen für die Patienten und zum Gesamterfolg der medizinischen Praxis führen.