Die 10 wichtigsten Gründe werden abgelehnt

Das Verständnis der Gründe, warum medizinische Ansprüche von Versicherern verweigert werden, kann dazu beitragen, die Anzahl der Ablehnungen Ihrer medizinischen Praxis zu begrenzen. Der einzige Weg, sie zu verhindern, ist bewusst zu sein, was sie sind.

1 -

Falsche Patientenidentifikationsinformation

Es ist wichtig, einen medizinischen Antrag mit genauen Informationen zur Patientenidentifikation einzureichen. Ohne diese sachdienliche Information kann der Krankenversicherungsträger den Patienten nicht identifizieren, um eine Zahlung zu leisten oder die Anspruchsinformation auf das entsprechende Krankenkassenkonto anzulegen.

Einige der häufigsten Fehler, die dazu führen können, dass ein Anspruch aufgrund falscher Patientendaten zurückgewiesen wird, sind:

• Der Name des Teilnehmers oder des Patienten wird falsch geschrieben
• Das Geburtsdatum des Teilnehmers oder des Patienten auf dem Antrag stimmt nicht mit dem Geburtsdatum im System der Krankenversicherung überein
• Die Teilnehmernummer fehlt im Antrag oder ist ungültig
• Die Teilnehmergruppennummer ist nicht vorhanden oder ungültig

2 -

Abdeckung beendet

Die Überprüfung der Versicherungsleistungen vor Leistungserbringung kann die Arztpraxis darauf aufmerksam machen, ob der Versicherungsschutz des Patienten aktiv ist oder beendet wurde. Dies ermöglicht Ihnen, aktuellere Versicherungsinformationen zu erhalten oder den Patienten als Selbstzahler zu identifizieren.

3 -

Erfordert eine vorherige Autorisierung oder Vorzertifizierung

Viele Dienste, die als nicht-notfallbezogen gelten, erfordern möglicherweise eine vorherige Genehmigung. Für die meisten Versicherer ist es üblich, eine vorherige Genehmigung für teure Radiologie-Dienste wie Ultraschall, CT und MRI zu verlangen. Bestimmte chirurgische Eingriffe und stationäre Aufnahmen erfordern möglicherweise auch eine vorherige Genehmigung.

Dienste, die einem Patienten zur Verfügung gestellt werden, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, werden wahrscheinlich vom Versicherungszahler abgelehnt. Dienstleistungen werden nicht verweigert, wenn die erbrachten Leistungen als medizinischer Notfall betrachtet werden. Der Anbieter kann versuchen, eine "Retro-Autorisierung" innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach Erhalt der Dienste zu erhalten, abhängig von den Richtlinien der Versicherungszahler.

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4 -

Dienstleistungen ausgeschlossen oder nicht abgedeckt

Ausschlüsse oder nicht abgedeckte Leistungen beziehen sich auf bestimmte Arztpraxen, die vom Krankenversicherungsschutz ausgeschlossen sind. Patienten müssen für diese Dienste 100 Prozent bezahlen.

Dies ist ein weiterer Grund, warum es wichtig ist, vor der Erbringung der Dienstleistungen die Versicherung des Patienten zu kontaktieren. Es ist ein schlechter Kundenservice, einen Patienten für nicht gedeckte Kosten in Rechnung zu stellen, ohne dass er sich bewusst macht, dass er für die Kosten vor seinem Verfahren verantwortlich sein könnte.

5 -

Anfrage für medizinische Unterlagen

Einige Krankenversicherungen können Krankenakten verlangen, wenn die Forderung weitere Unterlagen erfordert, um über die Forderung entscheiden zu können. Die Krankenakte beinhaltet, ist aber nicht beschränkt auf:

• Anamnese des Patienten
• Physische Berichte des Patienten
• Arztkonsultationsberichte
• Zusammenfassungen der Patientenentlassungen
• Radiologieberichte
• Operative Berichte

6 -

Koordinierung der Vorteile

Die Koordinierung der Leistungsablehnung könnte Folgendes umfassen:

• Andere Versicherungen sind primär
• Fehlende EOB ( Schätzung der Vorteile )
• Das Mitglied hat den Versicherer nicht mit anderen Versicherungsinformationen aktualisiert

Koordination der Leistungen ist ein Begriff, wenn ein Patient zwei oder mehr Krankenversicherungen hat. Für die Bestimmung, welcher Krankenversicherungsträger primär, sekundär oder tertiär ist, gelten bestimmte Regeln. Es gibt mehrere Richtlinien, um zu bestimmen, in welcher Reihenfolge die medizinische Abteilung jede Krankenversicherung abrechnen muss.

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7 -

Bill-Haftungsträger

Wenn die Reklamation als Auto- oder Arbeitsunfall gewertet wurde, weigern sich einige Transportunternehmen zu zahlen, bis die Autoversicherung oder der Arbeiter-Ausgleichs-Carrier in Rechnung gestellt wurde.

Für unfallbezogene Dienstleistungen sollte die folgende Haftpflichtversicherung immer als primär hinterlegt werden:

1. Motorfahrzeug- oder Autoversicherung, einschließlich keine Schuld, Police oder Med Pay
2. Arbeitsentschädigungsversicherung
3. Hauseigentümerversicherung
4. Missbrauchsversicherung
5. Haftpflichtversicherung

8 -

Fehlende oder ungültige CPT- oder HCPCS-Codes

Damit medizinische Ansprüche korrekt verarbeitet werden können, werden Standardcodes zur Identifizierung von Diensten und Verfahren verwendet. Dieses Codierungssystem wird Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS und ausgesprochen "hicks picks") genannt.

Stellen Sie sicher, dass Ihre medizinischen Kodierer über HCPCS-Codes auf dem Laufenden bleiben. Änderungen an HCPCS-Codes werden regelmäßig aktualisiert, da neue Codes für neue Prozeduren entwickelt werden und aktuelle Codes überarbeitet oder verworfen werden.

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9 -

Rechtzeitige Einreichung

Achten Sie auf die rechtzeitige Einreichung von Fristen für jeden Versicherungsträger. Einige Beispiele für rechtzeitige Anmeldefristen sind:

• United Health Care: Zeitliche Einreichungslimits sind in der Anbietervereinbarung festgelegt
• Cigna: Es sei denn, es gibt ein staatliches Gesetz oder eine andere Ausnahme -
  1. Teilnehmende Gesundheitsdienstleister haben drei (3) Monate (90 Tage) nach dem Datum der Zustellung.
  2. Out-of-Network-Anbieter haben sechs (6) Monate (180 Tage) nach dem Datum der Zustellung.
• Aetna: Es sei denn, das Gesetz oder eine andere Ausnahme gilt -
  1. Ärzte haben 90 Tage ab dem Zeitpunkt der Zustellung einen Anspruch auf Zahlung einzureichen.
  2. Krankenhäuser haben ein Jahr ab dem Zeitpunkt der Zustellung einen Anspruch auf Zahlung einzureichen.
• TRICARE: Ansprüche sollten innerhalb eines Jahres nach dem Datum der Zustellung eingereicht werden.

10 -

Keine Empfehlung in der Datei

Einige Verfahren erfordern, dass der Patient eine Überweisung von seinem Hausarzt erhält, bevor die Dienste erbracht werden.