Als ich in den 1980er Jahren zum Urologen ausgebildet wurde, gab es den PSA-Bluttest, den wir heute zur Früherkennung von Prostatakrebs verwenden, noch nicht, und die Suche nach einem Prostatatumor war meist eine Frage des Zufalls.
Ärzte sind entweder auf einen verdächtigen Klumpen gestoßen, während sie die Prostata ihres Patienten mit einem Zeigefinger während einer routinemäßigen Untersuchung (der berüchtigten digitalen rektalen Untersuchung ) untersuchten, oder stellten die Diagnose, nachdem die Symptome schließlich einen Mann veranlaßt hatten, einen Arzttermin zu vereinbaren, um herauszufinden, was falsch war.
Keines dieser Szenarien war ideal, um Prostatakrebs in seinem frühen, gut behandelbaren Stadium zu fangen.
Vor dreißig Jahren umfasste die Hälfte der neu diagnostizierten Fälle Prostatakrebs, der sich bereits bei seiner Entdeckung auf andere Teile des Körpers ausgebreitet hatte. Die häufigste Prostatakrebs-Operation, die ich als Bewohner einer Urologie durchführte, war das Entfernen der Hoden von Patienten - ein Versuch, fortgeschrittene Krebsarten zu behandeln, indem man sie von dem Testosteron verhungerte, das Tumore als Brennstoff verwenden.
PSA Pluspunkte
Der Beginn des PSA-Tests in den 1990er Jahren ermöglichte uns ein weit verbreitetes Screening auf Prostatakrebs auf die gleiche Weise, wie wir nach einem hohen Cholesterinspiegel als einem frühen Indikator für Herzerkrankungen suchen. Millionen von Männern wurden getestet, und die Ergebnisse haben uns geholfen, schädliche Tumore zu identifizieren, die erfolgreich behandelt werden können, wie die Erfahrung von Schauspieler Ben Stiller gezeigt hat.
Ein "Benchmark" PSA-Test im Alter von 50 Jahren kann auf das lebenslange Risiko eines Mannes hinweisen, an Prostatakrebs zu erkranken, und ihm und seinem Arzt helfen, zu entscheiden, wie oft Wiederholungstests durchgeführt werden sollten.
Wenn der Wert weniger als 0,7 Nanogramm / Milliliter beträgt (Bevölkerungsdurchschnitt für 50-Jährige), beträgt das Lebenszeitrisiko für Prostatakrebs weniger als 10 Prozent und zukünftige PSA-Screenings werden wahrscheinlich nur alle fünf Jahre benötigt. Wenn der Spiegel im Alter von 60 Jahren weniger als 2 Nanogramm / Milliliter beträgt, ist das Risiko, an lebensbedrohlichem Prostatakrebs zu erkranken oder zu sterben, nur etwa 2 bis 3 Prozent, und der anschließende PSA-Test kann reduziert oder eliminiert werden.
PSA Minuspunkte
Während der PSA-Test einen Wert hat, ist er kaum perfekt . Es misst die Menge eines Proteins namens Prostata-spezifisches Antigen oder PSA, das im Blutkreislauf zirkuliert. PSAs werden von Zellen in der Prostata hergestellt. Während ein erhöhtes PSA-Niveau auf Krebs zurückzuführen sein kann, kann die Anzahl auch durch andere medizinische Bedingungen, wie Infektionen und die gutartige Vergrößerung der Prostata, die im Alter auftritt, erhöht werden. Selbst ein plötzlicher, großer PSA-Anstieg von einem Test zum nächsten - eine Messung, die PSA-Geschwindigkeit genannt wird - ist kein zuverlässiger Indikator für das Vorhandensein von Prostatakrebs.
Darüber hinaus gibt es keinen eindeutigen, universellen "normalen" PSA-Wert. Viele Männer mit hohen PSA-Werten im Blut haben keinen Prostatakrebs, manche mit niedrigem PSA-Wert. Es gibt auch Hinweise darauf, dass PSA-Werte und andere PSA-Merkmale bei afroamerikanischen Männern anders sind als bei Weißen.
Als Ergebnis dieser Ungenauigkeit werden einige Männer unnötigerweise einer chirurgischen Biopsie ihrer Prostata unterzogen und können am Ende Krebsbehandlungen erhalten, die nicht notwendig sind, während andere Männer, die eine Behandlung benötigen, nicht sofort diagnostiziert werden.
Das Vorhersageproblem
Schließlich können PSA-Ergebnisse allein den zukünftigen Verlauf des Prostatakrebses nicht vorhersagen.
Viele Prostatatumore sind risikoarm, wachsen sehr langsam, verursachen nur wenige oder gar keine Symptome und benötigen keine Behandlung. Andere Tumore sind schnell wachsend und können sich aggressiv auf andere Bereiche des Körpers ausbreiten. Offensichtlich möchten wir wissen, welche Art von Krebs ein Patient hat, damit wir die richtigen Behandlungsempfehlungen geben können, aber PSA-Werte helfen uns bei diesem Urteil nicht.
Eine Prostatabiopsie , die Gewebe aus verdächtigen Bereichen zur Laboruntersuchung untersucht, kann helfen, Tumore mit einem als Gleason-Score bezeichneten Ranking als niedrig, mittel oder hoch zu klassifizieren, aber es ist subjektiv und repräsentiert nicht immer die tatsächliche Aggressivität des Krebses.
Und der Zweck eines guten Screening-Tests ist es, den Bedarf an Biopsien zu reduzieren, da sie unangenehm sind, Angstzustände verursachen und Nebenwirkungen haben können.
Die gute Nachricht ist, dass verbesserte Screening-Tests und andere diagnostische Instrumente zur Verfügung stehen, die uns bei den Bestimmungen "Krebs / nicht Krebs" und "langsam wachsend / aggressiv" helfen sollen. Lass uns einen Blick darauf werfen.
Intelligentere Screening-Tests
Mehrere Screening-Tests auf dem Markt haben gezeigt, dass sie wesentlich genauer als der PSA-Test beim Nachweis der Anwesenheit oder Abwesenheit von Prostatakrebs und bei der Erkennung von Krebsarten mit hohem Risiko sind, die behandelt werden sollten. Sie werden in Verbindung mit - statt PSA-Tests - eingesetzt und sollen Patienten und Ärzten helfen zu entscheiden, ob nach einem erhöhten PSA-Testergebnis eine Biopsie erforderlich ist.
Die Blut- oder Urintests umfassen den 4Kscore ™ , den Prostata-Gesundheitsindex, den Mi-Prostate-Score und die ExoDx®-Prostata (IntelliScore). Jeder analysiert eine einzigartige, proprietäre Kombination von Biomarkern oder biologischen Indikatoren von Krebs. Einige messen auch PSA, aber auf andere Weise als der Standardtest. Zum Beispiel sucht ein (noch nicht im Handel erhältlicher) Test namens IsoPSA TM, der von Cleveland Clinic und Cleveland Diagnostics, Inc. entwickelt wurde, nach deutlichen Veränderungen in der Molekularstruktur des PSA-Proteins.
Obwohl die neuen Screening-Tests unnötige Biopsien reduzieren, werden sie weder von Medicare noch von privaten Versicherern routinemäßig bezahlt (einige Transportunternehmen decken sie möglicherweise auf lokalen Märkten ab) - vielleicht aus ihren früheren Bedenken, die der PSA-Test ebenfalls festgestellt hat viele minderwertige Krebserkrankungen, die nicht behandelt werden mussten. Patienten müssen möglicherweise die Kosten tragen, die mehrere hundert Dollar betragen können.
Diese Tests sind nützlich in Fällen, in denen nicht klar ist, ob ein steigendes PSA auf Krebs hinweist, und bei Patienten mit einem steigenden PSA und einer zuvor negativen Biopsie.
Eine bessere Biopsie-Methode
Für Männer mit abnormalen Ergebnissen aus einem dieser Tests ist der nächste Schritt eine Biopsie. In diesem Verfahren nehmen wir Proben von Prostatagewebe für einen Pathologen, um unter einem Mikroskop zu untersuchen, ob Krebs vorhanden ist. Auch hier gab es in letzter Zeit erfreuliche Fortschritte.
Um die Gewebeproben zu bekommen, stecken wir eine Reihe von Nadeln (von 12 bis 24) in verschiedene Teile der Drüse, geführt von einer Ultraschalluntersuchung. Wir haben diese Methode seit den 1980er Jahren verwendet. Die Prostata ist klein, etwa so groß wie eine Walnuss. Ultraschallbilder helfen uns, die Nadeln richtig zu platzieren. Aber die Bilder sind nicht detailliert genug, um verdächtige, potentiell kanzeröse Bereiche von normalem Gewebe zu unterscheiden.
Die Wahrheit ist, dass wir eine Scattershot-Technik verwenden, in der Hoffnung, dass, wenn ein Tumor vorhanden ist, mindestens eine der Nadeln auf sie trifft. Diese zufälligen Biopsien können einige schädliche Tumore übersehen, während andere, die belanglos sind, entdeckt werden und am Ende unnötigerweise behandelt werden können.
Glücklicherweise kann eine auffrischende MRI-Untersuchung, die multiparametrische MRT genannt wird, zwischen malignem und gutartigem Prostatagewebe unterscheiden.
Es wäre schwierig, die Biopsie durchzuführen, während sich der Patient im MRT- Scanner befindet. Aber wir müssen nicht. Mit einer neuen Software können wir diese detaillierten multiparametrischen MRT-Scans mit Live-Echtzeit-Ultraschallbildern kombinieren oder fusionieren, um die Biopsienadeln zu führen. Der Patient durchläuft zunächst das MRT. Ein Radiologe überprüft es und hebt verdächtige Bereiche hervor. Später, in einer ambulanten Operation, setzen wir eine Ultraschallsonde in das Rektum des Patienten neben der Prostata ein.
Die Fusionssoftware mischt die bereits vorhandenen MRI- und Live-Ultraschallbilder. Während wir die Ultraschallsonde um die Prostata bewegen, verschiebt die Software das MRI-Bild entsprechend und gibt uns eine detaillierte 3D-Ansicht. Wir können dieses fusionierte Bild verwenden, um die Biopsienadeln auf die Läsion zu richten, die wir untersuchen möchten, anstatt herumzustöbern und zu hoffen, dass wir etwas finden. Es ist, als ob Sie das GPS Ihres Smartphones verwenden, um ein Ziel zu erreichen, anstatt ohne Anweisungen zu fahren.
Die Herausforderung bei diesem Ansatz, die fusionierte Biopsie mit MRI / transrektalem Ultraschall (TRUS) genannt wird, ist wiederum der Preis. Der Scan ist etwa $ 1.500 und Versicherungsgesellschaften werden in der Regel nicht für Patienten bezahlen, die ihre erste Biopsie haben. Sie werden abgedeckt, wenn sie für eine wiederholte Biopsie verwendet werden oder bei Patienten, bei denen zuvor Prostatakrebs diagnostiziert wurde.
Fusion-geführte Biopsie ist nicht perfekt. Eine Studie fand heraus, dass fast so viele Prostatatumoren fehlen wie bei der Standardbiopsie. Aber die Krebsarten, die es vermisst, sind viel eher klinisch unbedeutende, die nicht behandelt werden müssen. Und eine fusionsgesteuerte Biopsie ist sehr gut darin, potentiell aggressive Tumore zu erkennen.
Aggressive Krebserkrankungen vorhersagen
Um uns bei dieser Beurteilung noch mehr zu helfen, gibt es neuere Tests, die Biopsiegewebe auf Anzeichen von Krebs mit hohem Risiko untersuchen können. Diese genomischen Tests - der Oncotype DX® Genomic Prostate Score, der Decipher Prostate Cancer Classifier, der ProMark® Proteomic Prognostic Test und der Prolaris® Test - suchen nach DNA-Instabilität, die ein Merkmal aggressiv wachsender Tumore ist.
Darüber hinaus können die Oncotype DX- und ProMark-Tests vorhersagen, ob sich Krebs mit hohem Risiko an anderer Stelle in der Prostata versteckt, in Bereichen, die nicht mit den Biopsienadeln beprobt wurden. (Cleveland Clinic half bei der Entwicklung von Oncotype DX und beteiligte sich an Untersuchungen, die Decipher und ProMark validierten.)
Medicare und einige Versicherungsgesellschaften übernehmen die Kosten dieser prädiktiven Tests für Patienten, deren Pathologieergebnisse (die Gleason-Scores, die ich bereits erwähnte) auf das Vorhandensein von Tumoren mit sehr niedrigem oder niedrigem Risiko hindeuten. Sie zahlen in der Regel nicht für prädiktive Tests in Fällen, in denen Gleason-Scores mittel- oder hochgradige Tumoren aufweisen.
Mit den Ergebnissen dieser genomischen Tests können Ärzte und Patienten fundiertere Entscheidungen über das weitere Vorgehen treffen - entweder eine sofortige Behandlung wie die operative Entfernung der Prostata oder eine aktive Überwachung, was regelmäßige Untersuchungen und eine Neubewertung des Krebsstatus bedeutet.
Dr. Klein ist Vorsitzender des Glickman Urological & Kidney Institute an der Cleveland Clinic, dem zweitgrößten Urologieprogramm der USA, das von US News & World Report eingestuft wird.
> Quellen:
> de Rooij M., Hamoen EH, Fütterer JJ, et al. Genauigkeit der multiparametrischen MRT für die Erkennung von Prostatakrebs: eine Meta-Analyse. AJR Am J Roentgenol . 2014 Feb; 202 (2): 343-51.
> Klein EA, MR Cooperberg, Magi-Galluzzi C, et al. Ein 17-Gen-Test zur Vorhersage der Aggressivität von Prostatakrebs im Zusammenhang mit Gleason-Heterogenität, Tumor-Multifokalität und Biopsie-Unterabtastung. Eur Urol . 2014 Sep; 66 (3): 550-60.
> Hegde JV, MulkernRV, Panych LP, et al. Multiparametrische MRT von Prostatakrebs: ein Update auf dem neuesten Stand der Technik und ihre Leistung bei der Erkennung und Lokalisierung von Prostatakrebs. J Magn Reson Imaging . 2013 Mai; 37 (5): 1035-54.
> Brawley OW, Thompson IM Jr., Grönberg H. Evolving Empfehlungen zum Prostatakrebs-Screening. Am Soc Clin Oncol Educ Buch . 2016; 35: e80-7.
> Loeb S, Katalonien WJ. Der Prostate Health Index: ein neuer Test zur Erkennung von Prostatakrebs. Ther Adv Urol . 2014 Apr; 6 (2): 74-7.