Es besteht kein Zweifel, dass Donald Trumps Präsidentschaft - zusammen mit einer fortgesetzten republikanischen Mehrheit im Kongress - einen bedeutenden Einfluss auf das Affordable Care Act (Obamacare) und die Art, wie die Krankenversicherung in den USA funktioniert, haben wird
Aber nach der Wahlkampagne über das Versprechen, Obamacare "am ersten Tag" aufzuheben, hat Trump diese Position in den Tagen nach der Wahl zurückgenommen und festgestellt, dass es einige Teile des Gesetzes, die er gerne behalten würde, einschließlich garantierter Berichterstattung, gäbe unabhängig von den bestehenden Bedingungen und der Bestimmung, die es jungen Erwachsenen erlaubt, bis zum Alter von 26 Jahren im Gesundheitsplan eines Elternteils zu bleiben.
In der Tat sind diese Aspekte des Gesetzes weit verbreitet und haben starke parteiübergreifende Unterstützung, ebenso wie die Regeln, die Krankenversicherer daran hindern, jährliche oder lebenslange Obergrenzen für den Versicherungsschutz einzuführen .
Aber es gibt andere Bestimmungen des ACA, die viel weniger populär sind, einschließlich der Anforderung, dass alle Amerikaner - sofern sie nicht für eine Ausnahme in Frage kommen - eine Krankenversicherung oder eine Steuerstrafe haben .
Diese weniger populären Bestimmungen sind das Ziel der "Aufhebung und Ersetzung" Anstrengungen, die Kongress Republikaner am ersten Tag der Legislaturperiode 2017 gestartet. Bevor Präsident Trump sein Amt antrat, hatte der Kongress bereits einen Haushaltsbeschluss verabschiedet, der Gesetzgebungsausschüsse dazu veranlasste, einen Gesetzentwurf auszuarbeiten, um ausgabenbezogene Teile des Rechnungshofs durch Versöhnung aufzuheben. Und am ersten Trump-Tag im Amt unterzeichnete er eine Verfügung , die die Bundesbehörden dazu aufforderte, bei der Durchsetzung der Steuern und Strafen des ACA nachsichtig zu sein.
Der Gesetzgebungsverfahren zur Aufhebung und Ersetzung des Assoziierungsabkommens könnte sich 2017 weitgehend verzögern, doch wenn und sobald er verabschiedet wird, besteht der allgemeine Konsens darin, dass die Umsetzung von Änderungen bis mindestens 2018 und eher 2019 verzögert wird.
Aufhebung
Wenn der Kongress eine Abstimmungsvorlage verabschiedet (die nur eine einfache Mehrheit erfordert und filibusterfest ist), könnten sie die Ausgabenbestimmungen des Rechnungshofs streichen.
Das würde Dinge wie die Prämiensubventionen , Kostenbeteiligungssubventionen und Medicaid-Erweiterung , zusammen mit den Strafen, die mit dem Arbeitgebermandat und dem individuellen Mandat verbunden sind, einschließen.
Ein Versöhnungsgesetz wäre jedoch nicht in der Lage, Aspekte des Rechnungshofs aufzuheben, die sich nicht auf Ausgaben beziehen - Dinge wie die Bestimmung, dass die gesamte Deckung garantiert ist - unabhängig von der medizinischen Vorgeschichte und der Anforderung, dass alle Einzel- und Kleingruppenpläne die wesentliche gesundheitliche Vorteile .
Die Anpassung dieser Anforderungen könnte mit einer regelmäßigen Gesetzgebung erfolgen, und die Republikaner haben in den letzten Jahren mehrere Vorschläge unterbreitet, darunter Pläne für ihre Vision des Gesundheitswesens sowie zahlreiche Rechtsvorschriften, einschließlich einiger Ersatzrechnungen, die in den ersten Wochen des Jahres eingeführt wurden die Legislaturperiode 2017.
In der Tat gibt es sicher mehrere Möglichkeiten, die Krankenversicherung und die Gesundheitssysteme in den USA zu reformieren. Zweifellos musste der Rechnungshof in den letzten Jahren Anpassungen vornehmen, aber die politischen Entscheidungsträger waren eine solche politische Herausforderung Ich konnte keinen Weg finden, Kompromisse zu entwickeln, die genug Stimmen gewinnen könnten.
Realistische Ersatz
Wenn es darum geht, Obamacare zu ersetzen, werden sich einige Herausforderungen ergeben, wenn es darum geht, populäre Aspekte des Gesetzes beizubehalten und die weniger populären Bestimmungen zu beseitigen.
Unter der Trump-Regierung und einer republikanischen Mehrheit im Kongress ist es fast garantiert, dass unser derzeitiges System der privaten Krankenversicherung bestehen bleibt und nicht der Übergang zu einem einzigen Zahler. Vor diesem Hintergrund muss darauf geachtet werden, dass die Versicherer einen Anreiz haben, weiterhin auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt Versicherungsschutz anzubieten.
Die Mehrheit der privaten Krankenversicherungen ist eine vom Arbeitgeber getragene Versicherung, und dies wird wahrscheinlich auch in absehbarer Zeit der Fall sein: Die große Mehrheit der Großunternehmen bietet ihren Arbeitnehmern Versicherungsschutz, lange bevor der Rechnungshof sie dazu verpflichtet hat dies weiterhin tun, auch wenn das Mandat des ACA aufgehoben wird; Die Krankenversicherung ist Teil eines wettbewerbsfähigen Leistungspakets, das Arbeitgeber nutzen, um Arbeitnehmer anzuwerben und zu halten.
Obwohl der Rechnungshof einige Aspekte der vom Arbeitgeber finanzierten Versicherung geändert hat, richtete sich die Mehrzahl seiner Reformen auf den individuellen Krankenversicherungsmarkt. In den USA gibt es rund 22 Millionen Menschen, die eine individuelle Krankenversicherung haben (das heißt, sie beziehen die Versicherung selbst, anstatt sie von einem Arbeitgeber oder von der Regierung zu beziehen). Ab 2016 verfügte etwa die Hälfte von ihnen über die im Rahmen des Rechnungshofs eingerichteten Börsen. Die andere Hälfte hatte ihre Krankenversicherung direkt bei den Krankenkassen erworben oder war noch unter der Aufsicht von Großmüttern oder Großvätern versichert.
Es ist diese marktindividuelle Krankenversicherung, die unter den ACA die drastischsten Änderungen erfahren hat. Und es gibt vier Hauptaspekte des Gesetzes, die darauf abzielen, zusammenzuarbeiten, um sicherzustellen, dass der individuelle Krankenversicherungsschutz jedem zugänglich ist, der ihn benötigt:
- Premium-Zuschüsse , um die Deckung für Menschen erschwinglich zu machen, die ansonsten einfach nicht in der Lage wären, die Prämien zu zahlen. Premium-Zuschüsse im Rahmen des ACA stehen für Teilnehmer mit einem Einkommen von bis zu 400 Prozent der Armutsgrenze zur Verfügung, was 9700 US-Dollar für eine vierköpfige Familie im Jahr 2017 beträgt.
- Versicherungsdeckung , dh medizinische Risikoprüfung wird nicht mehr verwendet, um zu bestimmen, ob Personen Deckung auf dem individuellen Markt erhalten oder ihre Prämien festlegen können. Vor 2013 erlaubten alle außer fünf Staaten den Krankenversicherungsgesellschaften, eine umfassende medizinische Risikoprüfung durchzuführen, um festzustellen, ob ein Antragsteller eine Deckung erhalten konnte und welche Prämie erhoben würde. Höhere Prämien - oder die Verweigerung der Deckung insgesamt - wurden routinemäßig für alles von der Schwangerschaft bis zur Krebserkrankung bis zum Übergewicht mit Asthma beurteilt.
- Begrenzte Anmeldezeiten Der Rechnungshof legte jährliche offene Anmeldefristen fest (die sowohl an den Börsen als auch außerhalb der Börsen gelten), die von HHS mit der Planung beauftragt wurden. Die erste offene Anmeldefrist (für 2014) dauerte sechs Monate. Seit diesem Zeitpunkt beträgt die jährliche Anmeldefrist drei Monate. Dies gilt auch für die Berichterstattung im Jahr 2018.
Aber beginnend mit der Berichterstattung von 2019 wird die offene Registrierung kürzer sein und läuft vom 1. November bis zum 15. Dezember jedes Jahres (HHS erwägt einen Vorschlag, die offene Anmeldefrist für 2018 zu verkürzen und den kürzeren Anmeldezeitraum ein Jahr früher als geplant zu machen). Der ACA ermöglicht auch spezielle Anmeldefristen, die Personen Zugang zu einer individuellen Marktabdeckung außerhalb der offenen Einschreibung verschaffen, wenn sie ein qualifizierendes Lebensereignis haben, das eine spezielle Einschreibungsperiode auslöst .
Beispiele sind, zu heiraten, ein Baby zu bekommen oder den Zugang zu einer bestehenden Krankenversicherung zu verlieren. Aber ohne ein qualifizierendes Ereignis kann die Krankenversicherung nicht außerhalb der offenen Einschreibung entweder an der Börse oder direkt von einem Krankenversicherungsträger erworben werden. Der Zweck des beschränkten Anmeldefensters besteht darin, zu verhindern, dass Menschen die Aufnahme verschieben, bis sie Pflege benötigen. - Das individuelle Mandat , das von jedem eine Krankenversicherung oder eine Steuerpönale verlangt. Die durchschnittliche Strafe für Personen, die im Jahr 2014 nicht versichert waren, betrug nur etwa 210 US-Dollar, stieg jedoch für Personen, die 2015 nicht versichert waren, auf 470 US-Dollar an und wird noch höher ausfallen, wenn die Strafen für 2016 auf Steuererklärungen aus dem Jahr 2017 erhoben werden.
Die Garantieabdeckung ist weit verbreitet. Prämienprämien erfreuen sich einiger Beliebtheit, obwohl einige der Vorschläge zur Ersetzung des Rechnungshofs auf allgemeinere Steuergutschriften abzielen, die nicht an das Einkommen gebunden sind, aber möglicherweise auch nicht an die tatsächlichen Kosten der Krankenversicherung gekoppelt sind. Solche Steuergutschriften könnten sich im Laufe der Zeit als unzureichend erweisen, wenn die Kosten des Gesundheitswesens weiterhin schneller steigen als die Gesamtinflation.
Aber das individuelle Mandat ist in der Regel ziemlich unpopulär, und die Reformvorschläge der republikanischen Gesundheitsreform fordern häufig ihre Beseitigung (trotz der Tatsache, dass das Konzept eines individuellen Mandats bei konservativen Denkfabriken und Gesetzgebern in den 80er und 90er Jahren beliebt war).
Können Sie Garantie-Emissionsdeckung ohne ein Mandat haben?
Wenn Sie die Garantiebestimmungen des ACA beibehalten, aber das individuelle Mandat ausschließen, stoßen Sie auf ein signifikantes Problem: Menschen könnten ungesichert gehen, wenn sie gesund sind, und sich dann für eine Versicherung anmelden, wenn sie eine Behandlung benötigen. Die daraus resultierenden explodierenden Versicherungsprämien sind in dieser Situation ziemlich leicht vorherzusagen.
New York führte zwei Jahrzehnte vor der Übernahme des Konzepts durch die ACA die Garantieabdeckung ein, hatte jedoch kein individuelles Mandat. Das Ergebnis waren deutlich höhere Prämien als der Rest des Landes (auch in New York sind die Prämien für die Krankenkassen-Einzelversicherung im Jahr 2017 um mehr als 50 Prozent niedriger als 2013).
In der Tat war das ein Teil des Problems, das der ACA in den letzten Jahren hatte: Einzelne Marktteilnehmer waren älter und kränker als erwartet (weil nicht genug junge, gesunde Menschen eingeschrieben sind, um den Risikopool auszugleichen) und Prämien nicht ausreichend, um die Kosten zu decken, die die Versicherer auf dem einzelnen Markt erlitten haben. Dafür gibt es eine Vielzahl von Gründen, einschließlich der Tatsache, dass die individuelle Mandatsstrafe des ACA nicht besonders durchsetzbar ist, und die Tatsache, dass die Teilnahmeberechtigung für besondere Immatrikulationen etwas nachlässig war; Es gibt keinen einzigen Grund für die niedriger als erwartete Anzahl der gesunden Teilnehmer.
Aber finanzielle Verluste im einzelnen Markt sind der Grund, warum sich eine bedeutende Anzahl von Versicherern dafür entschieden hat, die Börsen oder den gesamten Einzelmarkt für 2017 zu verlassen. Es erwies sich für sie nicht als ein profitables Marktsegment, und es ist ohnehin ein kleines Marktsegment. Versicherer, die den Einzelmarkt verlassen, können sich stattdessen auf die größeren Marktsegmente konzentrieren, einschließlich der von Arbeitgebern getragenen Versicherungen, Medicare Advantage und Medicaid Managed Care.
Kurz gesagt, Versicherer werden keine Deckung auf dem individuellen Markt anbieten, wenn sie nicht hinreichend sicher sein können, dass der Markt nachhaltig bleibt und dass sich genügend gesunde Menschen einschreiben, um die Kosten für die Deckung von Patienten, die medizinische Versorgung benötigen, auszugleichen.
Es gibt verschiedene Wege, dies zu erreichen, aber alle beinhalten eine Art von Mitteln, die es Menschen erschweren oder unmöglich machen, ohne Deckung auszuweichen, wenn sie gesund sind. Es kann sich um ein individuelles Mandat handeln, oder es können einheitlich höhere Prämien für Personen sein, die sich nicht anmelden, wenn sie anfänglich anspruchsberechtigt sind (so funktionieren Medicare Part B und Part D). Oder es können höhere Prämien sein, die auf medizinischer Risikoprüfung für Personen basieren, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten (dies ist Teil des Vorschlags, der von den Republikanern im Jahr 2016 vorgelegt wurde).
Aber auf die eine oder andere Weise muss es einen Anreiz geben, Menschen dazu zu bringen, sich anzumelden, solange wir uns auf ein System verlassen, das private Krankenversicherungen und freiwillige Einschreibungen nutzt. Vor 2013 war dieser Anreiz die Tatsache, dass die Abdeckung in den meisten Staaten nicht garantiert war, so dass die Teilnehmer sich anmelden mussten, während sie gesund waren - und bleiben, um nicht versicherbar zu sein, wenn sie eine Vorerkrankung entwickelten.
Wir könnten zurück zu diesem System gehen, aber eine Rückkehr zu vorher bestehenden Bedingungen und fast universellem medizinischen Underwriting wird nicht politisch populär sein. Mehr als wahrscheinlich wird die Garantieabdeckung in irgendeiner Form bleiben. Und das bedeutet, dass eine Art Strafe für das Nicht-Einschreiben auch in irgendeiner Form bleiben wird. Es könnten höhere Prämien für Personen sein, die sich später einschreiben, oder eine Art von medizinischer Risikoprüfung für Personen, die keine kontinuierliche Deckung aufrechterhalten. Aber es gibt keine Möglichkeit, die Garantieprovision des ACA aufrechtzuerhalten, ohne sicherzustellen, dass sich genügend gesunde Personen für eine Abdeckung einschreiben, um den Risikopool auszugleichen.
> Quellen:
> Zentren für Medicare und Medicaid Services, 31. März 2016, Effectuated Enrollment Snapshot.
> Repräsentantenhaus, Vorschlag der GOP Healthcare. Ein besserer Weg, unsere Vision für ein selbstbewusstes Amerika . 22. Juni 2016
> Kaiser Family Foundation, Krankenversicherung Deckung der Gesamtbevölkerung, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Brief an den Kongress zu vorläufigen Ergebnissen aus der Vorbereitungssaison 2015 im Zusammenhang mit den Bestimmungen des Affordable Care Act vom Oktober 2015 . 8. Januar 2016
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Brief an den Kongress bezüglich der Einreichung von Steuererklärungen für das Jahr 2016 im Zusammenhang mit den Bestimmungen des Affordable Care Act. 9. Januar 2017