Schritte zu ergreifen, wenn Ihr Versicherer Deckung verweigert
Mehr und mehr, Gesundheits-Zahler bestehen darauf, dass Patienten die Erlaubnis erhalten, bevor sie sich einem medizinischen Test oder einer Behandlung unterziehen. Und nach einer Überprüfung können sie beschließen, diese Behandlung überhaupt nicht zu behandeln. Mit den hohen Prämien, die viele Menschen zahlen, kann das sehr beunruhigend sein. Warum bestreiten die Kostenträger manchmal die Deckung der ärztlich empfohlenen Behandlung, und was können Sie tun, wenn dies eintritt?
Was sind die Alternativen?
Wurzeln von Versicherer Denials of Care
Es gibt einige Frustrationen, die mit der Ablehnung für die Berichterstattung konkurrieren, nachdem ein Arzt eine spezifische Empfehlung für eine Therapie gegeben hat, um Ihren medizinischen Zustand zu verbessern. Dies ist kein isoliertes Problem und kann auftreten, unabhängig davon, ob Sie privat versichert sind oder unter ein staatliches System wie Medicare oder Medicaid fallen. Sobald Sie das Gefühl haben, dass Sie eine Antwort und / oder eine Lösung für ein Problem haben, können diese Dementis verheerend wirken.
Warum passiert das?
Wie bei vielen anderen Mysterien der medizinischen Versorgung, die sich auf die Pflegekosten beziehen, lautet die primäre Antwort auf diese Frage: " Folge dem Geld ".
Versorgungsverweigerung ist eine Form der Gesundheitsrationierung . Man könnte es sich so vorstellen: Der Versicherer oder Zahler hofft, weit mehr Geld einzutauschen, als sie auszahlen. Das bedeutet, dass Sie jedes Mal, wenn Sie einen Test oder eine Behandlung benötigen, eine Einschätzung darüber vornehmen, ob dies der kosteneffektivste Weg ist, um Sie erfolgreich zu diagnostizieren oder zu behandeln.
Wenn Sie eine Behandlung oder einen Test benötigen und dies nicht Teil des Behandlungsstandards für Ihr medizinisches Problem ist, haben sie möglicherweise einen Grund, ihr Geld zu sparen, indem Sie diesen Test oder die Behandlung für Sie verweigern.
Was die Zahler wissen, ist, dass im Gesundheitsdreieck (Sie, Ihr Arzt und Ihr Zahler) die Ziele jedes Einzelnen unterschiedlich sind.
Du willst nur gesund werden. Ihr Versicherer möchte Geld verdienen. Ihr Arzt möchte beides, auch wenn das je nach Praxis variieren kann. Einige Ärzte können einen Test oder eine Prozedur wählen, die ihr Einkommen erhöhen oder sich stattdessen von einer Prüfung oder Behandlung abwenden, für die sie bestraft werden kann. Bei den Zahlern heißt es nicht immer, Tests zu bestreiten, wenn man das meiste Geld verdient. Bedingungen, die nicht richtig behandelt werden, können auf lange Sicht viel mehr kosten.
Während diese Unterschiede in der Motivation für Patienten frustrierend sein können, ist es nicht notwendigerweise schlecht, wenn andere gleich wirksame Behandlungen oder Tests verfügbar sind. Je weniger Geld der Zahler ausgibt, desto weniger zahlen wir schließlich in Prämien.
Verweigerung, wenn kein alternativer Test oder eine alternative Behandlung vorliegt
Ablehnungen können besonders schwierig sein, wenn keine alternative Behandlung abgedeckt ist. Beispiele, in denen es keine Alternative geben kann, sind:
- Eine seltene Krankheit, die ein teures Medikament, eine Operation oder eine andere Form der Behandlung erfordert.
- Eine neue Form der Gesundheitstechnologie.
- Off-Label-Medikamente (Medikamente, die für eine andere Behandlung als die, für die sie zugelassen sind, verschrieben werden).
- Compassionate Drogenkonsum Medikamente ( Prüfpräparate noch nicht genehmigt, aber die beste Option sein kann).
- Kräuter- und / oder Nahrungsergänzungsmittel.
Was können Sie tun, wenn Sie abgelehnt werden Pflege durch einen Zahler?
Wenn Ihnen die Deckung eines Zahlers verweigert wird, sollten Sie nicht in Panik geraten. Eine Verweigerung bedeutet nicht, dass Ihr Zahler einen Test oder eine Prozedur absolut nicht abdeckt. Es gibt viele Nuancen in der Medizin und keine zwei Menschen sind gleich. Manchmal muss ein Zahler einfach darüber informiert werden, warum ein bestimmter Test oder eine bestimmte Therapie für eine bestimmte Person am vorteilhaftesten ist.
Bevor Sie irgendwelche der nächsten Schritte ausführen, machen Sie ein paar Anrufe. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Test oder eine Prozedur einfach abgelehnt wird, weil sie nicht korrekt codiert ist . Viele aufrüttelnde Dementis erfordern nur einen Anruf, der den Zustand und die Indikation erklärt.
Stellen Sie vor dem Anruf sicher, dass die Behandlung, die Sie abdecken möchten, nicht explizit von Ihrem Plan ausgeschlossen ist. Zum Beispiel, selbst wenn Sie eine akzeptable Indikation haben, werden die Versicherer wahrscheinlich nicht für medizinisches Marihuana bezahlen . In einem solchen Fall wird Ihre Versicherung nicht zahlen, egal in welchem Zustand Sie sind oder welche Symptome Sie haben.
Wenn Sie von Ihrem Kostenträger abgelehnt werden, gibt es ein paar Dinge, die Sie tun können.
- Bekämpfe die Verleugnung . Manchmal genügt es, den Kundenservice des Zahlers zu kontaktieren. Fragen Sie, warum Sie abgelehnt wurden und welche Beweise sie benötigen würden, um die Entscheidung rückgängig zu machen. Dann arbeite fleißig, um ihre Meinung zu ändern.
- Fragen Sie Ihren Arzt, welche Alternative vorhanden sein könnte . Dies sollte wahrscheinlich gleichzeitig mit der Ablehnung getan werden, da es möglich ist, dass Ihr Versicherer Ihnen sagen wird, dass es eine Alternative gibt. Diese Informationen werden Ihnen helfen, Ihren Kampf fortzusetzen, oder Sie werden ein wenig beruhigt sein, dass Plan A nicht Ihre einzige Option ist.
- Bezahlen Sie Bargeld für den Service . Es ist leicht zu vergessen, dass Sie immer noch einen Test oder eine Prozedur haben können, die Ihre Versicherung ablehnt, wenn Sie sich entscheiden, die Kosten selbst zu bezahlen. Wenn Sie sich dazu entschließen, mit diesem Plan fortzufahren, vergewissern Sie sich, dass Sie mit Ihrem Arzt über die Preisgestaltung verhandeln. Oft Ärzte, die Bargeld akzeptieren (nicht alle) werden ihre Gebühren reduzieren, wenn sie wissen, dass eine Person aus eigener Tasche bezahlen muss.
- Verfolgen Sie den Test oder die Behandlung nicht . Diese Option ist eine entfernte vierte. Diese Option ist grundsätzlich nur akzeptabel, wenn Sie nicht wirklich glauben, dass Sie den Test oder die Behandlung benötigen. In diesem Fall würden Sie diese Frage nicht stellen!
Weitere Tipps, die diesen Prozess erleichtern können, sind:
- Führen Sie sorgfältige Aufzeichnungen . Schreibe Daten, Zeiten und Namen von jemandem auf, mit dem du bei deiner Versicherungsgesellschaft sprichst. Fordern Sie, dass alle Empfehlungen oder Änderungen schriftlich bestätigt werden, vorzugsweise per E-Mail, so dass es einen Stempel für Zeit und Datum trägt. Mit anderen Worten, erstellen Sie eine Papierspur.
- Lesen Sie Ihren Vorsorgeplan sorgfältig durch. Bereiten Sie Gründe vor, die die Anforderungen Ihres Plans unterstützen. Sie werden wahrscheinlich frustriert sein, wenn Sie Ihrer Versicherung sagen müssen, was in ihrem Plan steht, aber es ist nicht ungewöhnlich, dass Sie dies tun müssen.
Bottom Line Wenn Ihre Krankenversicherung Deckung verweigert
Krankenversicherung Dementis kann schrecklich frustrierend sein, wenn Sie der Patient sind. Mehr noch, wenn Ihr Arzt glaubt, dass Sie einen bestimmten Test oder eine bestimmte Behandlung haben sollten. Es ist leicht wütend zu werden und schreien zu wollen!
Stattdessen ist es am besten, wenn Sie Ihre Optionen sorgfältig durchdenken. Sprechen Sie in einem ersten Schritt mit Ihrem Arzt über Alternativen, die abgedeckt sind. Wenn Sie diese Optionen kennen, können Sie Ihre Situation objektivieren, indem Sie Vor- und Nachteile für die gedeckte und die nicht abgedeckte Behandlung auflisten. Jeder Mensch ist anders und es kann klare Hinweise geben, warum eine Behandlung besser ist (entweder hinsichtlich der Wirksamkeit oder der Nebenwirkungen) als eine andere aufgrund Ihrer speziellen medizinischen Situation. Viele Ärzte werden für Sie "gehen", wenn dies der Fall ist.
Wenn es ehrlich scheint, dass der nicht abgedeckte Test oder die Behandlung für Sie besser wäre, geben Sie nicht auf. Bekämpfe die Verleugnung. Beachten Sie dabei, dass Versicherer bei Entscheidungen Entscheidungen treffen und Menschen keine Statistiken sind. Ihr Versicherer hat nur begrenzte Informationen, wenn er Ihre Anfrage prüft, und manchmal braucht er einfach etwas mehr "Aufklärung" über Ihren Zustand und Ihre persönliche Krankengeschichte, um die Notwendigkeit der gewünschten Behandlung zu erkennen.
Selbst wenn Ihr Versicherer Ihre Behandlung letztendlich ablehnt (nachdem Sie die Ablehnung bekämpft haben), denken Sie daran, dass sie nicht die ultimative Autorität für Ihre Gesundheit sind. Obwohl es eine große Ausgabe sein kann, bleibt die Option zur Selbstzahlung bestehen. Wenn Sie nicht das Geld auf Ihrem Girokonto haben, wie die meisten Leute nicht, überlegen Sie, wie Sie die Behandlung finanzieren können, indem Sie eine andere Hypothek aufnehmen, von Freunden und Familie leihen, Go Fund Me Seiten auf Facebook benutzen , eine Spendenaktion haben und viel mehr. Wenn Sie diesen Weg gehen, denken Sie daran, dass medizinische Ausgaben, die Sie aus eigener Tasche bezahlen, oft steuerlich absetzbar sind und sich in einer Situation wie dieser oft zu einer erheblichen Erleichterung addieren.
> Quellen:
> Gilmore, A. Die Komplexität ein Wert von Denials auf mittlerer Ebene. Gesundheitswesen Finanzmanagement . 2016. 70 (4): 80-5.
> Gesundheitswesen.gov. Wie man Berufung und Versicherungsgesellschaft Entscheidung. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/