Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen , von der allein in den USA Millionen von Menschen betroffen sind. Es ist ein schneller, unregelmäßiger Herzrhythmus, der in den atrialen (oberen) Kammern des Herzens entsteht und häufig Herzklopfen und Müdigkeit verursacht. Es erhöht das Schlaganfallrisiko erheblich. Leider bleibt seine Behandlung für Ärzte und Patienten oft ein echtes Problem.
Überblick
Der Heilige Gral auf der Suche nach Behandlung von Vorhofflimmern war es, einen Weg zur Heilung der Arrhythmie mit Ablation zu entwickeln. Die Ablation ist eine Prozedur, die entweder während einer elektrophysiologischen Studie oder in der chirurgischen Praxis durchgeführt wird, in der die Quelle der Herzarrhythmie eines Patienten kartiert, lokalisiert und dann zerstört (dh abgetragen) wird.
Im Allgemeinen wird die Ablation durch Anwendung von Radiofrequenzenergie (Kauterisation) oder Kryoenergie (Einfrieren) durch einen Katheter erreicht, um einen kleinen Bereich des Herzmuskels zu zerstören, um die Arrhythmie zu unterbrechen. Während viele Formen von Herzarrhythmien unter Verwendung von Ablationstechniken leicht heilbar wurden, blieb Vorhofflimmern eine Herausforderung.
Warum so schwer?
Die meisten Herzrhythmusstörungen werden durch einen kleinen, lokalisierten Bereich irgendwo im Herzen verursacht, der eine elektrische Störung des normalen Herzrhythmus hervorruft. Bei den meisten Arrhythmien erfordert die Ablation daher lediglich die Lokalisierung dieser kleinen abnormalen Fläche und ihre Störung.
Im Gegensatz dazu sind die elektrischen Störungen, die mit Vorhofflimmern verbunden sind, viel ausgedehnter - sie umfassen im Wesentlichen den Großteil des linken und rechten Atriums.
Frühere Bemühungen zur Ablation von Vorhofflimmern waren darauf gerichtet, ein "Labyrinth" von komplexen, linearen Narben in den Vorhöfen zu erzeugen, um diese extensive abnormale elektrische Aktivität zu unterbrechen.
Dieser Ansatz (der als Labyrinthverfahren bezeichnet wurde ) funktioniert ziemlich gut, wenn er von sehr erfahrenen Chirurgen im Operationssaal durchgeführt wird - aber er erfordert eine große Operation am offenen Herzen mit allen damit verbundenen Risiken. Die Schaffung der linearen Narben, die notwendig sind, um Vorhofflimmern zu unterbrechen, ist mit einem Katheterisierungsverfahren viel schwieriger.
Nach Triggern gehen
Elektrophysiologen haben gelernt, dass sie oft Vorhofflimmern durch Abtragen der "Auslöser" der Arrhythmie, nämlich PACs (vorzeitige Schläge in den Vorhöfen), verbessern können. Studien deuten darauf hin, dass bei bis zu 90 Prozent der Patienten mit Vorhofflimmern die PACs, die die Arrhythmie auslösen, aus bestimmten Bereichen im linken Vorhof, nämlich in der Nähe der Öffnungen der vier Lungenvenen, stammen. (Die Lungenvenen sind die Blutgefäße, die sauerstoffreiches Blut von den Lungen zum Herzen transportieren.)
Wenn die Venenöffnung mit einem speziell für diesen Zweck entwickelten Katheter vom Rest des linken Vorhofs elektrisch isoliert werden kann, kann Vorhofflimmern häufig reduziert oder gar eliminiert werden.
Außerdem wurden neue und sehr fortgeschrittene (und sehr teure) dreidimensionale Kartierungssysteme zur Verwendung in Ablationsverfahren im Katheterlabor entwickelt.
Diese neuen Kartierungssysteme ermöglichen es den Ärzten, Ablationsnarben mit einer Präzision zu erzeugen, die noch vor wenigen Jahren unbekannt war. Diese neue Technologie hat die Ablation von Vorhofflimmern viel leichter durchführbar gemacht als früher.
Wirksamkeit
Trotz der jüngsten Fortschritte ist die Ablation von Vorhofflimmern immer noch eine langwierige und schwierige Prozedur, und ihre Ergebnisse sind weniger als perfekt. Die Ablation funktioniert am besten bei Patienten mit relativ kurzen Episoden von Vorhofflimmern - dem sogenannten "paroxysmalen" Vorhofflimmern . Die Ablation funktioniert bei Patienten, die an chronischem oder persistierendem Vorhofflimmern leiden oder die eine signifikante Herzerkrankung haben , wie Herzversagen oder Herzklappenerkrankungen, viel weniger gut.
Selbst bei Patienten, die ideale Kandidaten für die Ablation von Vorhofflimmern zu sein scheinen, beträgt die Langzeit (drei Jahre) Erfolgsrate nach einem einzelnen Ablationsverfahren nur etwa 50 Prozent. Bei wiederholten Ablationsprozeduren wird berichtet, dass die Erfolgsrate bei 80 Prozent liegt. Jeder Ablationsvorgang setzt den Patienten jedoch erneut dem Risiko von Komplikationen aus. Und die Erfolgsraten sind viel niedriger bei Patienten, die weniger als ideale Kandidaten sind.
Diese Erfolgsraten entsprechen in etwa denen von Antiarrhythmika . Darüber hinaus hat die erfolgreiche Ablation von Vorhofflimmern nie gezeigt, das Risiko von Schlaganfällen zu reduzieren. Daher ist es wichtig, die Therapie fortzusetzen, um Schlaganfälle auch nach Ablation zu vermeiden.
Komplikationen
Das Risiko von Komplikationen bei der Katheterablation bei Vorhofflimmern ist höher als bei anderen Arten von Arrhythmien. Dies liegt daran, dass die Dauer des Ablationsverfahrens bei Vorhofflimmern tendenziell wesentlich länger ist, das Ausmaß der Narbe, die erzeugt werden muss, normalerweise viel größer ist, und die Position der Narben, die erzeugt werden (dh im linken Atrium, üblicherweise in der Nähe der Lungenvenen), erhöht das Risiko von Komplikationen.
Der prozedurbedingte Tod tritt bei einem bis fünf von 1000 Patienten auf, die eine Ablation für Vorhofflimmern haben. Zu den schwerwiegenden Komplikationen, die zum Tod führen können, gehören eine Herztamponade , ein Schlaganfall, eine Fistel (Verbindung) zwischen dem linken Vorhof und der Speiseröhre , eine Perforation einer Lungenvene und eine Infektion.
Ein Schlaganfall tritt in bis zu zwei Prozent auf. Schäden an einer Lungenvene (die zu Lungenproblemen führen können, die zu schwerer Atemnot, Husten und rezidivierender Pneumonie führen) treten in bis zu drei Prozent auf. Schäden an anderen Blutgefäßen (den Gefäßen, durch die die Katheter eingeführt werden) treten in ein bis zwei Prozent auf. All diese Komplikationen scheinen häufiger bei Patienten über 75 Jahren und bei Frauen zu sein.
Im Allgemeinen verbessern sich sowohl der Erfolg des Verfahrens als auch das Risiko von Komplikationen, wenn die Ablation von einem Elektrophysiologen mit umfangreicher Erfahrung in der Ablation von Vorhofflimmern durchgeführt wird.
Ein Wort von
Jeder mit Vorhofflimmern, der gebeten wird, eine Ablationstherapie in Betracht zu ziehen, sollte ein paar wichtige Dinge beachten. Erstens ist die Erfolgsrate des Verfahrens, obwohl sie einigermaßen gut ist, nicht messbar besser als bei Antiarrhythmika - zumindest nicht nach einem einzigen Ablationsverfahren.
Zweitens, selbst wenn es erfolgreich ist, ist der Vorteil der Ablation auf die Linderung der Symptome beschränkt. Es verbessert nicht das Überleben und hat nicht gezeigt, das Risiko von Schlaganfall zu reduzieren. Drittens besteht ein nicht zu vernachlässigendes Risiko für ernsthafte Komplikationen.
Trotz dieser Einschränkungen ist es völlig in Ordnung, ein Ablationsverfahren in Erwägung zu ziehen, wenn Ihr Vorhofflimmern Symptome hervorruft, die Ihr Leben stören, insbesondere wenn ein oder zwei Versuche mit Antiarrhythmika versagt haben.
Seien Sie einfach sicher, dass wenn Sie ein Ablationsverfahren für Vorhofflimmern in Betracht ziehen, Sie sich alle Ihre Behandlungsmöglichkeiten für diese Arrhythmie bewusst machen.
Wenn Ablation immer noch eine attraktive Option für Sie ist, sollten Sie sicherstellen, dass Sie Ihre Chancen auf eine erfolgreiche Prozedur optimieren. Dies bedeutet, dass Sie die Erfahrungen Ihres Elektrophysiologen mit Ablationsverfahren für Vorhofflimmern kennen.
Begnügen Sie sich nicht mit einer Darstellung von Statistiken aus der veröffentlichten medizinischen Literatur (die im Allgemeinen nur von den besten Zentren gemeldet werden). Ihre Chancen auf ein gutes Ergebnis sind verbessert, wenn Ihr Arzt viel Erfahrung hat und persönlich eine gute Sicherheit und Wirksamkeit Aufzeichnung mit Ablationsverfahren für Vorhofflimmern hat.
Quellen:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Langzeitergebnisse der Katheterablation von Vorhofflimmern: eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse. J Am Herzen Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequenzablation als initiale Therapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequenzablation vs Antiarrhythmika als Erstlinienbehandlung von paroxysmalem Vorhofflimmern (RAAFT-2): eine randomisierte Studie. JAMA 2014; 311: 692.