Behandlung von Hirnmetastasen aus Brustkrebs
Was passiert, wenn sich Ihr Brustkrebs auf Ihr Gehirn ausbreitet? Manchmal, Hirnmetastasen werden gefunden, wenn Brustkrebs erstmals diagnostiziert wird, aber die Mehrheit der Zeit, Hirnmetastasen auftreten als Fernrezidiv eines frühen Brustkrebs, der in der Vergangenheit behandelt wurde. Welche Symptome können auftreten und welche Behandlungsoptionen sind verfügbar, wenn sich Ihr Brustkrebs auf Ihr Gehirn ausbreitet?
Insgesamt treten Metastasen im Gehirn bei 15 bis 24 Prozent der Frauen mit metastasierendem Brustkrebs auf. Wenn sich das Überleben verbessert, wird jedoch erwartet, dass diese Zahl zunimmt.
Definition und Überblick
Das Gehirn ist eine der häufigsten Stellen, an denen sich Brustkrebs ausbreitet , zusammen mit den Knochen , der Lunge und der Leber . Wenn sich Brustkrebs auf das Gehirn ausbreitet, gilt dies als Stadium 4 oder metastasierter Brustkrebs. Während es in diesem Stadium nicht mehr heilbar ist, ist es behandelbar und Behandlungen können die Symptome verbessern, die Lebensqualität verbessern und manchmal das Überleben verlängern.
Wenn Brustkrebs im Gehirn metastasiert, ist es immer noch Brustkrebs. Wenn Sie eine Probe der Masse oder Massen im Gehirn nehmen würden, würden sie krebsartige Brustzellen und keine Gehirnzellen enthalten. Hirnmetastasen werden nicht als "Hirntumor" bezeichnet, sondern als "metastasiertes Brustkrebs im Gehirn" oder "Brustkrebs mit Hirnmetastasen". Daher sind Behandlungen diejenigen, die für fortgeschrittenen Brustkrebs verwendet werden, nicht diejenigen, die für Hirntumor verwendet werden.
In der Vergangenheit wurden Hirnmetastasen immer als ein schlechtes prognostisches Zeichen betrachtet und das Ziel der Behandlung war "palliativ", was heißt, die Symptome zu kontrollieren, aber nicht den Versuch, den Tumor zu heilen. In den letzten Jahren wurde das Konzept der "Oligometastasen" angesprochen. Das heißt, wenn eine Person nur eine einzige oder wenige Metastasen und keine signifikanten Metastasen in anderen Regionen des Körpers hat, kann ein heilender Ansatz zur Eliminierung der Metastasen versucht werden.
Mit anderen Worten, während die Behandlung oft palliativ bleibt, insbesondere für Patienten mit mehreren oder weit verbreiteten Metastasen, kann für manche Menschen eine potentiell kurative Therapie eine Option sein.
Symptome
Es gibt eine Reihe von verschiedenen Symptomen, die das Vorhandensein von Hirnmetastasen ankündigen können. Manchmal gibt es keine Symptome, und diese Metastasen werden nur gefunden, wenn ein bildgebender Test, wie ein PET-Scan oder eine Gehirn-MRT, durchgeführt wird. Wenn Symptome vorhanden sind, können sie umfassen:
- Kopfschmerzen: Kopfschmerzen aufgrund von Hirnmetastasen können Spannungskopfschmerzen oder Migränekopfschmerzen ähneln, können aber auch von anderen neurologischen Symptomen begleitet sein (siehe unten). In einer Studie waren Kopfschmerzen bei 35 Prozent der Menschen vorhanden, wenn Hirnmetastasen entdeckt wurden. Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Hirnmetastasen neigen dazu, schlimmer mit dem Liegen, schlimmer am Morgen oder nach einem Nickerchen, und schlimmer mit Husten, Niesen oder Absetzen für einen Stuhlgang. Allerdings kann es schwierig sein, zwischen "normalen" Kopfschmerzen und solchen, die auf Metastasen zurückzuführen sind, ohne bildgebende Untersuchungen zu unterscheiden.
- Erbrechen: Erbrechen (mit oder ohne Übelkeit) war das zweithäufigste Symptom von Hirnmetastasen in einer Studie. Es kann plötzlich ohne vorhergehende Übelkeit auftreten und ist normalerweise am schlimmsten nach dem Hinlegen und am Morgen. Erbrechen aufgrund von Hirnmetastasen wird mit der Zeit immer schlimmer und häufiger.
- Schwäche auf einer Seite des Körpers, Taubheit oder Kribbeln in den Extremitäten: Hemiparese, Schwäche oder Lähmung einer Körperseite, war das dritthäufigste neurologische Symptom von Hirnmetastasen in einer Studie.
- Sehstörungen: Probleme wie Doppeltsehen, verschwommenes Sehen, Sehen von Lichtblitzen oder Sehverlust können auftreten.
- Krampfanfälle: Krampfanfälle können tonisch-klonische (Grand Mal), in denen der ganze Körper schüttelt und eine Person das Bewusstsein verliert, partielle Anfälle, in denen ein Glied, wie ein Arm schüttelt, oder andere Arten von Anfällen, zum Beispiel diejenigen, in denen eine Person scheint in den Raum zu starren, ohne etwas zu sehen.
- Verlust des Gleichgewichts: Der Verlust des Gleichgewichts kann zuerst als Ungeschicklichkeit erscheinen, wenn man als Symptome in die Theken oder in die Schutzbleche läuft.
- Psychologische Veränderungen: Persönlichkeitsveränderungen, Verhaltensänderungen, Stimmungsschwankungen oder ein beeinträchtigtes Urteilsvermögen können auftreten.
Risikofaktoren / Ursachen
Niemand ist sich sicher, warum manche Menschen Hirnmetastasen entwickeln und andere nicht. Es sind jedoch einige Risikofaktoren bekannt, die vorhersagen, welche Personen und welche Tumoren sich wahrscheinlicher im Gehirn verbreiten. Hirnmetastasen sind häufiger bei jungen Frauen mit Brustkrebs , und die Inzidenz ist bei Personen, die vor dem 35. Lebensjahr diagnostiziert wurden, außergewöhnlich hoch. Tumoren, die sich eher ins Gehirn ausbreiten, sind solche mit einem höheren Tumorgrad , die HER2-positiv sind und Östrogen-Rezeptor-negativ, und solche, die dreifach negativ sind.
Hirnmetastasen treten häufiger bei Patienten mit größeren Tumoren (größer als 2 cm Durchmesser) sowie bei Personen mit positiven Lymphknoten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose auf. Eine kürzere Zeit zwischen dem ursprünglichen Krebs im Frühstadium und dem Rezidiv ist auch mit einem größeren Risiko für Hirnmetastasen verbunden.
Diagnose
Bildgebungsstudien, die am häufigsten Hirnmetastasen detektieren, umfassen Hirn-MRI und PET-Scans. CT-Scans des Kopfes können für diejenigen verwendet werden, die keine MRT durchführen können (z. B. solche mit Herzschrittmachern), aber CT-Scans sind weniger effektiv bei der Bestimmung des Vorhandenseins von Hirnmetastasen. Die Diagnose wird in der Regel anhand von Befunden und Brustkrebs in der Anamnese gestellt. Eine Biopsie kann jedoch erforderlich sein. Da sich der Rezeptorstatus mit Metastasen ändern kann (ob ein Tumor ein Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor oder HER2-positiv ist), kann eine Biopsie erforderlich sein, um die am besten geeigneten Behandlungsoptionen auszuwählen.
Die häufigsten Orte von Hirnmetastasen sind das Kleinhirn (der Teil des Gehirns, der das Gleichgewicht steuert) und die Frontallappen . Bei mindestens der Hälfte der Menschen, bei denen Hirnmetastasen durch Brustkrebs diagnostiziert wurden, sind mehrere Metastasen vorhanden.
Behandlung
Behandlungsmöglichkeiten für Hirnmetastasen können in systemische Behandlungen, solche, die Krebs überall im Körper behandeln, und lokale Behandlungen, die speziell auf Hirnmetastasen gerichtet sind, aufgeteilt werden. Zusätzlich zu Behandlungen, die verwendet werden, um den Krebs selbst zu adressieren, werden Steroide oft verwendet, um die Schwellung des Gehirns zu reduzieren, und können manchmal die Nebenwirkungen signifikant reduzieren.
Ein wesentliches Problem bei der Behandlung von Hirnmetastasen ist, dass viele Medikamente die Blut-Hirn-Schranke nicht durchdringen können. Die Blut-Hirn-Schranke ist ein dichtes Netzwerk von Kapillaren, die Giftstoffe aus dem Gehirn fernhalten sollen. Leider ist es auch sehr effektiv, Chemotherapie Drogen und einige andere Medikamente aus dem Gehirn zu halten. Studien untersuchen derzeit Methoden, um die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke zu erhöhen.
Neben Steroiden und systemischen oder lokalen Behandlungen für Hirnmetastasen ist es wichtig, die anderen Symptome im Zusammenhang mit metastasierendem Krebs, wie Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Depressionen und mehr zu behandeln. Ihr Onkologe kann einen Palliativmediziner empfehlen, und das kann beängstigend sein, wenn Sie mit dem Gebiet nicht vertraut sind. Palliative Care ist nicht dasselbe wie Hospiz, sondern ist ein Behandlungsansatz, der verwendet wird, um die körperlichen, emotionalen und spirituellen Symptome zu behandeln, die mit einer Krebsdiagnose einhergehen. Palliative Care kann auch bei hoch heilbaren Tumoren hilfreich sein.
Systemische Optionen
Systemische Behandlungsmöglichkeiten sind jene, die verwendet werden, um Ihren Brustkrebs anzusprechen, egal wo er sich in Ihrem Körper befindet. Ob Sie lokale Behandlungen für Ihre Hirnmetastasen haben oder nicht, ist die Hauptstütze der Behandlung in der Regel diese Therapien. Systemische Behandlungen für metastasierten Brustkrebs können umfassen:
Chemotherapie
Chemotherapie wird oft bei metastasierendem Brustkrebs eingesetzt, normalerweise mit anderen Medikamenten als bei früherer Chemotherapie. Es gibt viele verschiedene Optionen oder "Linien" der Therapie, die verwendet werden können. Wie erwähnt, dringen viele Chemotherapeutika nicht in die Blut-Hirn-Schranke ein, aber häufig sind Metastasen in anderen Regionen vorhanden, zusammen mit Hirnmetastasen. Es kann auch helfen, das Risiko weiterer Metastasen im Gehirn zu reduzieren.
Hormontherapie
Hormonelle Therapien für metastasierten Brustkrebs können empfohlen werden, wenn Ihr Tumor Östrogen-Rezeptor-positiv ist. Die Verwendung dieser Medikamente hängt davon ab, ob Sie zuvor eine Hormontherapie erhalten haben und wenn ja, welche Medikamente Sie eingenommen haben. Wenn Brustkrebs metastasiert, ist es nicht ungewöhnlich, dass sich der Rezeptorstatus ändert, zum Beispiel kann ein früher Östrogenrezeptor-positiver Tumor Östrogenrezeptor-negativ sein und umgekehrt. Es wird normalerweise angenommen, dass, wenn Sie an einer bestimmten Hormontherapie waren, wenn Ihr Krebs metastasierte, dass der Tumor gegen dieses Medikament resistent ist. Im Gegensatz zu vielen Behandlungsmöglichkeiten scheinen Tamoxifen- und Aromatasehemmer die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden
Gezielte Therapien
Die Behandlungsoptionen für metastasierten HER2-positiven Brustkrebs hängen davon ab, welche Medikation Sie bei der Metastasierung Ihres Tumors gegebenenfalls eingenommen haben. Wie beim Östrogenrezeptorstatus kann sich der HER2-Status ändern, so dass ein Tumor, der zuvor HER2-positiv war, HER2-negativ sein kann, wenn er sich im Gehirn ausbreitet und umgekehrt. Für diejenigen, die zuvor keine HER2-zielgerichtete Therapie erhalten haben, kann die Behandlung mit Herceptin (Trastuzumab) oder Perjecta (Pertuzumab) das Überleben verbessern. Wenn sich während der Einnahme von Herceptin Hirnmetastasen entwickeln (oder innerhalb von 12 Monaten nach dem Absetzen des Arzneimittels), wurde festgestellt, dass das Medikament T-DM1 (Trastuzumab Emtansine) das Überleben signifikant verbessert. Unglücklicherweise überschreiten HER2-zielgerichtete Therapien normalerweise nicht die Blut-Hirn-Schranke.
Die Kombination von Tykerb (Lapatinib) und Xeloda (Capecitabin) kann ebenfalls verwendet werden, scheint jedoch nur zu einer mäßigen Verbesserung mit beträchtlicher Toxizität zu führen (obwohl diese Arzneimittel die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden scheinen). Es scheint, dass Tykerb in Kombination mit Xeloda besser funktioniert als bei alleiniger Anwendung.
Klinische Versuche
Kombinationen der oben genannten Behandlungen sowie neuere Kategorien von Arzneimitteln wie Immuntherapeutika und PARP-Inhibitoren werden in klinischen Studien für Brustkrebs im Stadium 4 untersucht
Lokale Optionen
Lokale Behandlungen sind speziell zur Behandlung der Hirnmetastasen konzipiert und werden am häufigsten empfohlen, wenn Hirnmetastasen signifikante Symptome verursachen oder wenn nur wenige Metastasen vorhanden sind, um die Metastasen zu beseitigen. Wenn viele Metastasen vorhanden sind, ist das Ziel, die Symptome zu reduzieren (palliativ). Mit nur wenigen Metastasen kann eine Ausrottung der Metastasen mit dem Ziel der Verbesserung des Überlebens (mit einer kurativen Absicht) versucht werden. Im Allgemeinen wird angenommen, dass intensivere lokale Behandlungen (wie SBRT und Metastasektomie) in erster Linie für diejenigen Personen in Betracht gezogen werden sollten, die voraussichtlich länger als 6 bis 12 Monate überleben.
Ganzhirn-Strahlentherapie (WBRT)
Die Ganzhirnbestrahlung ist in den letzten Jahren wegen der Nebenwirkungen in Ungnade gefallen. Es wird am häufigsten für Menschen mit weit verbreiteten Hirnmetastasen empfohlen, die signifikante Symptome verursachen. Kognitive Veränderungen, wie Probleme mit Gedächtnis, sofortiger Erinnerung und verbaler Flüssigkeit sind sehr häufig und frustrierend für diejenigen, die mit diesen Symptomen fertig werden müssen. Da eine gute Lebensqualität oft das wichtigste Ziel bei der Behandlung von metastasierendem Brustkrebs ist, muss der Einsatz von WBRT in Bezug auf Nutzen und Risiken sorgfältig abgewogen werden. Kürzlich wurde festgestellt, dass die Verwendung von Namenda (Memantine) zusammen mit WBRT den häufig beobachteten kognitiven Verfall reduziert.
Chirurgie (Metastasektomie)
Eine Operation zur Entfernung einzelner oder nur einiger Metastasen (Metastasektomie genannt) wurde in den letzten Jahren eingesetzt und kann das Überleben bei Patienten verbessern, die gute Kandidaten für das Verfahren sind (nur wenige Metastasen haben und ansonsten gesund sind). Bei großen Metastasen (größer als 3 cm Durchmesser) kann eine Operation (als SBRT unten) eine bessere Option sein. Im Gegensatz zu SBRT hat die Operation sofortige Ergebnisse, die Schwellungen im Gehirn reduzieren können. Es besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für neurologische Schäden sowie das Risiko eines "Tumor-Spill" (Ausbreitung der Krebszellen durch das Gehirn) durch eine Operation.
Stereotaktische Körper-Strahlentherapie (SBRT)
Auch als "Cyberknife" oder " Gammamesser " bezeichnet, verwendet die stereotaktische Strahlentherapie oder SBRT eine hohe Strahlendosis in einem kleinen Gewebebereich, um zu versuchen, Metastasen auszurotten. Es wird normalerweise verwendet, wenn nur wenige Metastasen vorhanden sind, aber einige Zentren haben Menschen mit bis zu 10 Metastasen gleichzeitig behandelt. Das Verfahren kann auch wiederholt werden, um zusätzliche Metastasen zu behandeln, die vorhanden sind oder im Laufe der Zeit auftreten. SBRT kann eine bessere Option als eine Operation für Metastasen sein, die tief im Gehirn sind, oder in sensiblen Regionen, wo eine Operation zu viel Schaden an gesundem Hirngewebe verursachen würde. Es ist am effektivsten mit kleinen Metastasen und Chirurgie kann eine bessere Option für Metastasen größer als 3 cm im Durchmesser sein. Bei der SBRT ist die kognitive Abnahme geringer als bei der Ganzhirnbestrahlung, obwohl einige Nebenwirkungen, wie zB Strahlungsnekrose, auftreten können.
Andere mögliche Optionen
Andere mögliche Behandlungen für Hirnmetastasen, die nicht gut etabliert sind, umfassen Radiofrequenzablation (RFA) und Hyperthermie.
Metastasen in mehr als einer Region
Während in der Vergangenheit die lokale Behandlung von Hirnmetastasen am häufigsten in Erwägung gezogen wurde, wenn es keine anderen Metastasierungsstellen gab, glauben einige, dass die Behandlung von Oligometastasen an mehr als einer Stelle auch zu einem verbesserten Überleben führen kann. Solche Behandlungen, die als "Radikalbestrahlungs" -Therapie für oligometastatischen Brustkrebs bezeichnet werden, werden nun in klinischen Versuchen evaluiert. Bislang wird angenommen, dass für entsprechend ausgewählte Personen ein langfristiges progressionsfreies Überleben mit minimaler Toxizität für manche Menschen mit nur wenigen Metastasen an verschiedenen Stellen einschließlich des Gehirns, der Lunge, der Knochen und der Leber möglich sein kann.
Prognose
Die Prognose für das Stadium 4 des Brustkrebses, das sich ins Gehirn ausgebreitet hat, ist nicht das, was wir uns wünschen würden, besonders wenn ausgedehnte Metastasen vorhanden sind. Das heißt, Hirnmetastasen aufgrund von Brustkrebs haben eine bessere Prognose als Hirnmetastasen aufgrund mehrerer anderer solider Krebsarten.
Historisch gesehen war das Überleben mit Hirnmetastasen nur etwa 6 Monate, aber das ändert sich. Eine Studie aus dem Jahr 2017 ergab, dass das Gesamtüberleben bei Brustkrebs mit Hirnmetastasen (alle Typen kombiniert) etwas über 2 Jahre betrug und bei Patienten mit HER2-positiven Tumoren eine Lebenserwartung von 3 Jahren betrug. Es ist noch zu früh, um zu wissen, wie sich dies mit Behandlungen wie SBRT und Metastasektomie ändern wird, aber frühe Studien sind vielversprechend. Es ist auch wichtig zu beachten, dass es Langzeitüberlebende gibt, und ungefähr 15 Prozent der Menschen mit metastasierendem Brustkrebs leben mindestens 10 Jahre.
Bewältigung
Der Umgang mit Hirnmetastasen kann sowohl vom Standpunkt des metastatischen Brustkrebses als auch von den Symptomen, die sie verursachen können, eine Herausforderung darstellen. Die Onkologie verändert sich schnell und es ist hilfreich, alles über Ihre Krankheit zu lernen, damit Sie eine aktive Rolle in Ihrer Behandlung spielen können. Frag viele Fragen. Nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um zu lernen, wie Sie Ihren Krebs erforschen können . Fragen Sie nach möglichen klinischen Studien. Es stehen auch klinische Studienabgleichsdienste zur Verfügung, in denen Krankenpfleger-Navigatoren Ihnen helfen können, (frei) zu bestimmen, ob es irgendwo auf der Welt klinische Studien gibt, die auf Ihre bestimmte Krebserkrankung anwendbar sein könnten. Wie oben erwähnt, finden einige Studien heraus, dass ein langfristiges Überleben sogar mit Metastasen möglich ist, aber viele der neuen Ansätze werden immer noch als experimentell betrachtet. Es ist wichtig, dass Sie Ihr Anwalt in der Krebsbehandlung sind.
Es ist wichtig, auch emotional auf dich aufzupassen. Bitten Sie um Hilfe und erlauben Sie den Leuten, Ihnen zu helfen. Niemand kann metastasierendem Krebs allein gegenüberstehen. Erwägen Sie die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe oder treten Sie einer der Online- Gemeinschaften für metastasierende Brustkrebs-Überlebende bei . Viele Menschen mit metastasierendem Brustkrebs finden es hilfreich, Gruppen zu finden, die sich spezifisch auf metastasierten Krebs konzentrieren, und nicht auf solche, die Menschen mit allen Stadien von Brustkrebs einschließen. Für diejenigen, die an metastasierendem Brustkrebs mit kleinen Kindern leiden, denken Sie daran, dass es Unterstützungsgruppen (und Lager und Retreats) für Kinder gibt, die einen Elternteil haben, der an Krebs leidet.
Manchmal sind Hirnmetastasen großflächig oder von ausgedehnten Metastasen an anderen Stellen begleitet. Auch wenn die Behandlung Ihres Brustkrebses keinen Sinn mehr macht, ist eine palliative Behandlung zur Kontrolle Ihrer Symptome und zur Gewährleistung der besten Lebensqualität mit der verbleibenden Zeit immer noch von entscheidender Bedeutung. Wir haben gelernt, dass Gespräche, die sich mit dem Lebensende von metastasierendem Brustkrebs beschäftigen, viel zu selten passieren. Leider müssen Menschen mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium und ihre Familienangehörigen diese Diskussionen oft initiieren.
Die Entscheidung, die Behandlung zu beenden, bedeutet nicht, dass Sie aufgeben. Stattdessen bedeutet das, dass Sie sich am Ende Ihrer Reise für die beste Lebensqualität entscheiden. Wenn es Ihr geliebter Mann ist, der Brustkrebs hat, einen Moment zu nehmen, um auf der Pflege eines geliebten Menschen mit metastasierendem Brustkrebs zu lesen, könnte die Tage voraus ein wenig einfacher machen, um zu navigieren.
Ein Wort von
Wenn bei Ihnen Hirnmetastasen diagnostiziert wurden, fühlen Sie sich wahrscheinlich verängstigt und verwirrt. Hirnmetastasen treten oft als Fernrezidiv nach einem frühen Brustkrebs im Frühstadium auf. Zu hören, dass Ihr Krebs zurückgekommen ist und nicht mehr heilbar ist, ist herzzerreißend.
Zur Behandlung von Hirnmetastasen stehen sowohl systemische als auch lokale Therapien zur Verfügung. Wenn nur wenige Metastasen vorhanden sind und Ihr Allgemeinzustand gut ist, kann die Behandlung der Metastasen mit Verfahren wie SBRT oder einer Operation das Überleben verbessern. Wenn Ihre Metastasen groß sind, gibt es immer noch viele Dinge, die getan werden können, um Ihre Lebensqualität zu verbessern, egal wie viel Zeit Sie noch haben.
Die Reise jeder Person ist anders, und was für Sie richtig ist, ist vielleicht nicht die Wahl, die ein anderer treffen würde. Achten Sie darauf, Ihre eigenen Wünsche in den Entscheidungen zu berücksichtigen, die Sie treffen. Begrüße den Input von anderen, aber denke daran, dass dies deine Reise ist.
> Quellen:
> Brown, P., Jaeckle, K., Ballman, K. et al. Wirkung von Radiochirurgie allein vs Radiochirurgie mit Ganzkörper-Strahlentherapie auf kognitive Funktion bei Patienten mit 1 bis 3 Hirnmetastasen. Eine randomisierte klinische Studie. JAMA . 2016. 316 (4): 401-409.
> Polivka, J., Kralickowa, M., Polivka, J. et al. Geheimnis der Hirnmetastasen bei Brustkrebspatientinnen: Verbesserte Patientenstratifizierung, Krankheitsvorhersage und gezielte Prävention am Horizont? . EPMA-Zeitschrift . 2017. 8 (2): 119-127.
> Rostami, R., Mittal, S., Rostami, P., Tavassoli, F. und B. Jabbari. Hirnmetastasen bei Brustkrebs: Eine umfassende Literaturübersicht. Zeitschrift für Neuroonkologie . 2016. 127 (3): 407-14.
> Trovo, M., Furlan, C., Polesel, J. et al. Radikale Strahlentherapie bei oligometastatischem Brustkrebs: Ergebnisse einer prospektiven Phase-II-Studie. Strahlentherapie und Onkologie . 2018. 126 (1): 177-180.
> US-amerikanische Nationalbibliothek für Medizin. Medline Plus. Wenn Ihre Krebsbehandlung aufhört zu arbeiten. Aktualisiert 15/08/16. https://medlineplus.gov/cy/patientinstructions/000851.htm